Les facultes medicales

Cours de médecine, pharmacie et chirurgie dentaire

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CARDIOPATHIES ET GROSSESSE


I-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :


A-Les modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse:

1) Débit cardiaque, Augmente rapidement, d’environ 20% au 1er trimestre, puis de 40% vers la fin du 6e mois puis légèrement et reste stable après.

2) Résistances artérielles, diminuent progressivement pendant le 1er trimestre, jusqu’à 33% des Rp puis augmentent jusqu’aux chiffres tensionnelles antérieurs dans les dernières semaines de gestation.

B-Les modifications hémodynamiques au cours de l’accouchement:

1) Débit cardiaque: Augmenté.

2) Résistances artérielles « PA »: Augmentées.

3) Travail cardiaque: Augmenté.

C-Les modifications après la naissance:

1) Décompression de la veine cave, facilitant le retour veineux.

2) Débit cardiaque élevé et bradycardie: Persistent 2 smn dans le post-partum.


II-PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FEMME CARDIAQUE : 


D’une manière générale, une cardiopathie bien tolérée en dehors de la G le sera aussi pendant la G assurant ainsi un bon pronostic maternel et fœtal. Les complications gravido-cardiaques sont toujours à craindre, le type dépend essentiellement de la cardiopathie initiale.


A-LE RÉTRÉCISSEMENT MITRAL


Pur ou associé à une autre atteinte. C’est la plus fréquente des cardiopathies rhumatismales.

Les accidents surviennent surtout au 3e trimestre. L’augmentation du débit cardiaque se fait par accélération du rythme cardiaque, cette tachycardie raccourcit la diastole et limite donc le remplissage ventriculaire à travers l’orifice sténosé avec en conséquence une hyperpression d’amont et risque d‘insuffisance cardiaque gauche avec ses manifestations

1-Dyspnée d’effort puis de décubitus. 2-Toux d’effort. 3-Hémoptysies. La fréquence des accidents est liée à l’importance de la sténose mais aussi à la possibilité de troubles du rythme cardiaque (en

rapport avec l’hypertrophie auriculaire gauche, secondaire à l’hyperpression) Il s’agit essentiellement de Tachycardie auriculaire paroxystiqueFlutter auriculaire, voir fibrillation auriculaire prédisposant aux accidents thromboemboliques.

B-L’INSUFFISANCE MITRALE: Classiquement moins responsable d’insuffisance cardiaque. Les accidents gravido-cardiaques ne dépassent pas 4%. L’IM survient en association avec le RM.

C-L’INSUFFISANCE AORTIQUE: Pendant la G, le risque consiste en l’aggravation de l’hypertrophie ventriculaire gauche par augmentation des pression télédiastoliques avec augmentation des besoins en O2 des coronaires, ceci peut aboutir à une altération de la contractilité myocardique et à une pathologie ischémique coronaire. Cependant, dans l’ensemble, l’IA est relativement bien tolérée pendant la G.

 

Le risque d‘insuffisance cardiaque gauche est fréquent (myocardiopathies non-obstructives.) Les myocardiopathies obstructives sont souvent bien tolérées pendant la G sauf en cas de passage en arythmie complète.

Due aux lésions congénitales des artères coronaires ou vascularite, aux cardiopathies valvulaires emboligènes et aux cardiomyopathies obstructives.

 

Les troubles du rythme ventriculaires sont plus graves et imposent un traitement d’urgence sous peine de mort subite.

III-CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GROSSESSE SUR UNE CARDIOPATHIE : La prise en charge est multidisciplinaire, par un cardiologue et un obstétricien Généralement, la complication est connue et suivie, voir traitée et/ou opérée.

Avant toute grossesseBilan initial de la complication, indispensable afin d’établir le pronostic et de préciser la tolérance

vis à vis de la G. Comprend 1-La nature de la complication. 2-La tolérance, selon la classification de la NYHA

  Signes Activité Pronostic
Stade 1 Pas de troubles fonctionnels Normale Bon pronostic
Stade 2 Dyspnée d’effort Peu modifiée Bien compensée
Stade 3 Dyspnée de décubitus Restreinte Décompensée
Stade 4 Risque d’accident aigu Nulle G inacceptable.

3-L’age maternel. 4-La parité et l’évolution des G antérieures. 5-Le bilan hémodynamique de la complication: ECG, échocardiographie et coronarographie.


Pendant la grossesseSurveillance maternelle, dès que la G est connue, avec


Arrêt des anti-vitamine K et


Remplacement par l’héparinothérapie sous-cutanée, durant le 1e trimestre (car risque tératogène) et le 3e trimestre (car risque hémorragique.)


Consultation cardiologique et obstétricale, alternativement chaque mois


Surveillance fœtale par échographie, à la recherche 1-D’éventuelles cardiopathies congénitales. 2-D’un RCIU.


En fin de grossesseChoix du mode d’accouchement, en évaluant les indications de la césarienne


Aggravation des conditions cardiaques et hémodynamiques.


L’accouchement se fait comme suit


Présence d’un anesthésiste-réanimateur, dès l’entrée en travail.


Anesthésie péridurale, constituant une indication de choix et faisant partie intégrante de la direction du travail.


Surveillance du travail Maternelle (clinique et paraclinique) et 2 Fœtale (BCF, ERCF, pHmétrie.)


Facilitation de l’expulsion, par 1 Episiotomie et 2 Application de forceps ou de spatule à la partie basse (DI) NB: Toute fatigue maternelle impose l’extraction instrumentale.

Dans les suites de couche


Antibiothérapie prophylactique à large spectre, avec risque de sélection de germes hautement pathogènes,

uniquement indiquée 


En cas de RPM. 

En cas de cervico-vaginite.

En cas de manœuvres obstétricales.

En cas de césarienne.


Passage à l’héparine, car le risque thromboembolique est toujours majeur en post-partum.

 

 

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