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Cours de médecine, pharmacie et chirurgie dentaire

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Pneumothorax

 

I. Définition :

 

Le pneumothorax est un épanchement aérien dans la cavité pleuraleIl peut être traumatique, iatrogène ou spontané.

Il est dû à une brèche de la plèvre viscérale ou pariétale.

 

II. Mécanismes et Etiologies :

 

Selon les conditions de survenue, on distingue les pneumothorax spontanés et les pneumothorax traumatiques ou iatrogènes

Les pneumothorax spontanés primitifs ou idiopathiques sont dus à la rupture d’une « bleb » (petite collection aérienne entièrement close dans le tissu conjonctif de la plèvre viscérale) ou encore d’une bulle d’emphysème sous pleurale. Cette rupture serait secondaire à un phénomène local d’inflation pulmonaire conséquence d’une obstruction bronchique de nature inflammatoire. Le tabagisme constitue un facteur de risque reconnu. Des facteurs génétiques prédisposant sont suspectés en raison de l’incidence particulièrement élevée de pneumothorax chez les patients porteurs d’une maladie du tissu conjonctif ainsi que chez les sujets longilignes de sexe masculin..

Les pneumothorax spontanés secondaires révèlent ou compliquent une affection pulmonaire préexistante. Ils résultent d’une rupture de lésions  emphysémateuses, kystiques ou cavitaires dans la plèvre

Les pneumothorax traumatiques et iatrogènes correspondent à 56% de l’ensemble des cas de pneumothorax.

·     De nombreuses techniques d’investigation ou procédures thérapeutiques sont susceptibles de se compliquer par un pneumothorax. Les actes incriminés sont, par ordre de fréquence décroissante, les ponctions trans-thoraciques à l’aiguille (30% des cas), les ponctions et biopsies pleurales (30% des cas) les cathétérismes veineux (20% des cas) et la ventilation en pression positive (10% des cas). Après ponction veineuse, la constitution du pneumothorax peut être retardée de 48 à 72 heures (1 fois sur 5)

·     Les pneumothorax traumatiques non iatrogènes sont produits par deux mécanismes distincts. Le mécanisme le plus fréquent est la plaie de la plèvre viscérale par l’esquille osseuse d’une fracture de côte ou par un objet contondant (arme blanche, projectile d’arme à feu). En l’absence de plaie thoracique et/ou de fracture de côte, le pneumothorax est secondaire à un barotraumatisme dû à une brusque montée de pression intra thoracique lors de l’impact thoracique.

 

 

III. Diagnostic positif:

 

1*Clinique :

 

a. Signes d’appel

* Douleur thoracique: brutale; unilatérale; bloquant l’inspiration profonde; irradiant à l’épaule.

* Toux sèche à l’effort et aux changements de position.

* Dyspnée : surtout à l’effort.

Rarement découverte à l’examen systématique.

 

b. Examen physique comparatif, on recherchera du côté du pneumothorax

* Immobilité de l’hémithorax.

* Abolition des vibrations vocales.

* Tympanisme.

* Diminution du murmure vésiculaire.

* Souffle amphorique (en cas de cavité excavée)

* Ces signes peuvent être absents ou discrets en cas de pneumothorax incomplet.

 

2*Radiographie thoracique:

 

* Hyperclarté sans images vasculaires, limitée par la ligne pleurale.

* Apical le plus souvent (par un phénomène de gravité, la pression pleurale est plus négative

aux apex qu’aux bases).

* Le cliché en expiration forcée est rarement nécessaire au diagnostic et est dangereux en cas

de pneumothorax compressif ou bilatéral. Jamais à demander d’emblée, mais en cas de doute

sur un pneumothorax minime localisé sur le cliché en inspiration.

 

Également à préciser :

– présence éventuelle de bride (lambeau de parenchyme pulmonaire resté en contact avec la paroi, exposant au risque hémorragique en cas de rupture, spontanée ou lors du drainage) ;

– présence éventuelle d’un épanchement pleural associé, responsable d’un niveau hydroaérique.

– Refoulement des structures de voisinage : pneumothorax compressif,

– état du parenchyme sous-jacent homo- et controlatéral : bulles ou blebs (bulle localisée dans la plèvre viscérale), emphysèmes bulleux, pathologie interstitielle… ;

– le caractère bilatéral ou non du pneumothorax

 

III. Diagnostic de gravité :

 On recherche l’existence de :

– Signes d’insuffisance respiratoire aiguë : clinique, Saturation en O2.

– Signes d’insuffisance cardiaque droite par tamponnade gazeuse.

– Signes de choc hypovolémique par hémopneumothorax.

 

1. Pneumothorax bien toléré

_ Pas de dyspnée au repos.

_Pas de maladie respiratoire sous-jacente.

_Aucun intérêt aux gaz du sang en l’absence de signe de gravité : retentissement minime sur

l’hématose du fait d’une atteinte homogène de la ventilation et de la perfusion.

 

2. Pneumothorax suffocant compressif

_Dyspnée intense, cyanose.

_Tachycardie, pouls paradoxal, turgescence jugulaire, RHJ.

_Déplacement controlatéral du médiastin (bruits du coeur).

_Refoulement des organes de voisinage intra abdominaux.

_Hémithorax distendu, écartement des côtes.

_Risque d’asystolie par tamponnade gazeuse.

_Diagnostic radiologique.

 

3. Pneumothorax bilatéral (ou sur poumon unique)

_Signes cliniques bilatéraux.

_Dyspnée importante. Difficilement longtemps compatible avec la vie.

_ Diagnostic radiologique.

 

4. Hémopneumothorax par rupture de bride : signes de spoliation sanguine

_Pâleur, tachycardie, voire choc hypovolémique.

_Dyspnée importante.

_Épanchement mixte avec niveau liquide radiologique.

 

5. Pneumothorax sur poumon pathologique

Le plus souvent mal toléré, même si radiologiquement peu important

 

6. Pneumothorax sous ventilation artificielle

La brusque dégradation respiratoire, hémodynamique et gazométrique doit faire rechercher

en priorité un pneumothorax (penser aussi à l’atélectasie et à l’embolie pulmonaire).

 

7. Signes de gravité radiologique, à rechercher systématiquement

_Signes de compression.

_Pneumothorax bilatéral (ou sur poumon unique).

_Présence d’une bride.

_Anomalie du parenchyme sous-jacent.

_Présence d’un niveau liquide.

 

 

IV. Diagnostic étiologique :

 

1. Pneumothorax spontané « idiopathique bénin »

Le plus fréquent, dû à la rupture d’une bulle sous-pleurale ou d’un blebs.

Sujet jeune, masculin, longiligne.

Poumons « sains ».

Rechercher :

    – les circonstances de survenue (effort à glotte fermée parfois, le plus souvent spontanément) ;

    – les antécédents identiques (parfois peu symptomatiques) ;

    – les antécédents respiratoires familiaux ;

    – le tabagisme (quelle que soit la consommation cumulée).

* La récidive est fréquente (d’autant que le tabagisme perdure) : 25 % dans les deux ans et 50 %

dans les cinq ans.

* À distance de l’épisode, en cas de récidive, savoir dépister un emphysème débutant : EFR , scanner thoracique en coupes fines, dosage d’alpha-1-antitrypsine.

 

2. Pneumothorax chez un insuffisant respiratoire chronique

* Sur bronchopathie chronique obstructive, emphysème.

* Sur cyphoscoliose, séquelle de tuberculose et/ou de son traitement.

* Grave du fait du terrain.

 

3. Pneumothorax traumatique

* Par contusion (fracture costale avec embrochement pleuropulmonaire).

* Par plaie externe (risque de pneumothorax à clapet, très mal toléré, rapidement compressif).

 

4. Pneumothorax médical

* Thérapeutique (collapsothérapie): abandonné. Avant l’avènement des antibiotiques, BK

« Asphyxiés » par un pneumothorax localisé (responsable à distance d’insuffisance respiratoire

restrictive et exposant au risque de réactivation bacillaire).

* Pleuroscopie.

 

5. Pneumothorax iatrogène

* Ponction veineuse sous-clavière (d’autant plus qu’il existe un trouble ventilatoire obstructif

Sous-jacent, une ventilation mécanique avec pression expiratoire positive…)

* Ponction et surtout biopsie de plèvre.

* Ponction transpariétale diagnostique.

* Biopsie transbronchique.

 

6. Pneumothorax secondaire

* Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.

* Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.

* Rupture d’un cancer bronchique sous-pleural, principalement épidermoïde (spontanément ou sous l’influence du traitement).

* Silicose.

* Sarcoïdose (stade IV).

* Fibrose interstitielle diffuse.

* Histiocytose X et lymphangiomyomatose

* Pneumocystose pulmonaire (accident évolutif très fréquent lors de la présentation et surtout au stade de séquelles post-thérapeutiques).

* Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial isolé ou hémopneumothorax

 

V. PRINCIPES DU TRAITEMENT D’URGENCE :

Il dépend de la tolérance et de la cause.

 

A/ Pneumothorax idiopathique

 

1. Pneumothorax bien toléré

a) Repos simple au lit

– Indications :

décollement modéré (< 3 cm, incomplet, limité à l’apex) ;

pas de trouble de ventilation (une atélectasie, quelle que soit son origine, empêche la

bonne réexpansion du parenchyme) ;

pas de bride.

– Le recollement en quinze jours est habituel.

– Surveillance en consultation régulière avec radiographie dans tous les cas.

– Sevrage tabac +++, éviter les efforts avec hyperpression intrathoracique, antitussif si besoin.

 

b) Autres traitements

– O2 nasal.

– Exsufflation à l’aiguille proposée d’emblée :

    sous anesthésie locale, après contrôle hémostase ;

    aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ;

    2e espace intercostal sur la ligne médio claviculaire ;

    aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ;

    radiographie de thorax de contrôle au décours.

– En cas de succès, surveillance ultérieure (en ambulatoire…).

– En cas d’échec, drainage. :

     anesthésie locale ;

     asepsie chirurgicale ;

     après bilan d’hémostase primaire (plaquettes) et secondaire (TP, TCA) ;

     prémédication (atropine à disposition) et surveillance scopique (risque de malaise vagal) ;

     2e espace intercostal LMC ou 4-5e sur ligne médio-axillaire ;

     mise en aspiration (– 20 cm d’eau) ;

     si volumineux et/ou ancien, ne pas mettre en aspiration d’emblée (risque d’oedème de                    réexpansion, a vacuo). Mettre en contact avec la pression atmosphérique pour rééquilibration des pressions de part et d’autre de la plèvre et en aspiration secondairement.

     surveillance :

       – clinique : percussion, palpation, réapparition du MV à l’auscultation, douleurs, état

local…,

      – oscillation et bullage du système d’aspiration,

     – fréquence respiratoire, pouls, température,

     – radiographie de thorax tous les jours.

– Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou de trouble ventilatoire« Atélectasie »

 

2. Pneumothorax mal toléré

* O2 (QSP saturation correcte).

*Expansion volémique si nécessaire.

* Secondairement, patient stabilisé, drainage.

 

3. Pneumothorax suffocant compressif

* Drainage d’emblée.

* Aiguille intra pleurale en solution d’attente.

 

4. Pneumothorax bilatéral : Drainage bilatéral.

 

5. Hémopneumothorax

* Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains (apical et basal).

* Si échec : chirurgie d’hémostase.

 

B/ Autres cas

Le plus souvent on effectue un drainage (sous ventilation assistée, sur poumon pathologique…).

 

C/ Place de la chirurgie

* En cas de PNO récidivant :

– si le premier épisode était controlatéral ;

– après la première ou seconde récidive homolatérale.

* En cas d’échec du drainage bien conduit, avec bullage persistant (signe la présence d’une fistule

broncho pleurale volumineuse).

* Seront réalisées pendant le geste par thoracotomie ou vidéo-chirurgie :

– une exérèse des brides ;

– une exérèse, si possible, des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique) ;

– une biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous-jacente ;

– une symphyse par avivement pleural (respectant la plèvre médiastinale et diaphragmatique

– en raison de la présence du nerf ou rameaux du phrénique), la symphyse avec utilisation de talc étant moins utilisée dans cette indication.

 

D/ Conseils d’hygiène de vie

La récidive étant imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax

idiopathique sont les suivants :

– arrêt du tabagisme.

– éviter les activités générant de grandes variations de pression intra thoracique :

le parachutisme ;

les instruments à vent.

contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).

– vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).


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