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L’adénomyose, une pathologie ou une variante de la normale ?
1- Introduction :

L'adénomyose est définie par la présence d'îlots d'endomètre ectopique au sein du myomètre. La prévalence et l’incidence de l’adénomyose dans la population générale ne sont pas connues.





2- Fréquence :

Sa fréquence sur les pièces d’hystérectomies varie de 5 à 70 % selon les séries et les critères diagnostiques utilisés.

3- Etiologie :

L'étiologie et la physiopathologie de l'adénomyose restent mystérieuses. L’adénomyose est souvent asymptomatique, et lorsqu’elle se manifeste, c’est de façon très variable et non spécifique. Les symptômes les plus souvent constatés sont : les ménorragies, les douleurs pelviennes et les dysménorrhées. Plusieurs études montrent que l’adénomyose est associée à d’autres pathologies pelviennes dans environ 80 % des cas et il est ainsi probable que les manifestations attribuées à l’adénomyose soient en effet dues à d’autres causes.

Signes cliniques – Symptômes

L’adénomyose est totalement asymptomatique dans 35 % des cas. Elle est souvent détectée fortuitement, lors d’une hystéroscopie diagnostique, d’une hystérosalpingographie ou d’une échographie pelvienne.

Lorsqu’elle est symptomatique, on retrouve par ordre de fréquence les symptômes suivants :

* Ménorragies
* Dysménorrhées
* Métrorragies
* Pesanteur pelvienne
* Dyspareunie profonde.

L’adénomyose est associée dans environ 30 % des cas à la présence de fibromes utérins et dans 20 % à la présence d’une endométriose. Elle peut également provoquer l’élévation du marqueur tumoral CA 125 et semble parfois constituer un facteur d’infertilité.


Examen clinique

L’examen clinique est pauvre. Il retrouve parfois un utérus globuleux, augmenté de volume au toucher vaginal et sensible à la mobilisation. L’examen peut retrouver des signes d’endométriose ou de fibromes utérins associés.


Diagnostic

Echographie pelvienne

L'échographie retrouve de façon variable les signes suivants :

* Utérus globuleux, augmenté de volume
* Myométre épais avec asymétrie entre sa face postérieure et antérieure (la face postérieure étant plus épaisse)
* Petites images cavitaires intra-myométriales (adénomyome)
* Images nodulaires intra-myométriales hyperéchogènes
* Myométre hétèrogène.

Hystérosalpingographie

Il s'agit habituellement d'une découverte fortuite à l'hystérographie, effectuée dans le cadre de l'exploration d'une infertilité :

* Images diverticulaires en « boules de gui »
* Cavité utérine de taille agrandie, ectasie (dilatation) des cornes utérines.


Hystéroscopie diagnostique

Effectuée dans le cadre de l'exploration de ménorragies ou d'infertilité, elle retrouve de façon variable les signes suivants :

* Orifices des diverticules
* Petits kystes bleutés sous muqueux
* Zones d’hypervascularisation focale
* Bords rigides
* Cornes dilatées.

IRM pelvienne

Rarement prescrite, elle retrouve les signes suivants :

* Adénomyomes
* Images diverticulaires
* Augmentation globale du volume utérin.


Traitement

Seules les formes cliniques sont traitées. Les formes muettes et asymptomatiques ne justifient pas de traitement.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux est souvent proposé en première intention. Il concerne essentiellement les femmes en période d’activité génitale souhaitant de garder la possibilité de procréation et soufrant de ménorragies faibles à modérées.


Stérilet au Lévonorgestrel

Ce stérilet contraceptif est le plus efficace parmi les traitements médicamenteux visant à réduire l’abondance des ménorragies. Il réduit le flux menstruel en induisant une hypotrophie de l’endomètre.


Danazol

Par son action antigonadotrope, il agit comme inhibiteur de la production d’hormones stéroïdes sexuelles et par ce biais entraîne une atrophie de l’endomètre. Ses effets secondaires sont plus fréquents. Ce produit est utilisé généralement en pré opératoire, pendant une courte durée.


Progestatifs

Un traitement progestatif permet de rétablir un équilibre hormonal entre les oestrogènes et la progestérone, de réduire le flux menstruel et l’intensité des douleurs. Ces traitements sont administrés du 5ème au 25ème jour du cycle (traitement séquentiel), ou en continu.


Agonistes de la Lh-Rh

Les analogues de la Lh-Rh inhibent la production d’hormones FSH et LH au niveau de la glande hypophyse et par ce biais diminuent le taux d’oestrogènes. Ils sont utilisés généralement en pré opératoire afin de diminuer le risque d’anémie post opératoire et de faciliter le geste chirurgical.


Traitement chirurgical

Curetage hémostatique

L’abrasion de la muqueuse utérine effectuée en urgence, sous anesthésie générale, permet dans certains cas d’hémorragie abondante de temporiser en attendant le geste chirurgical définitif, programmé « à froid ».

Endométrectomie (résection endométriale)

La résection de l’endomètre sous hystéroscopie opératoire, permet dans 60 % des cas de réduire les saignements et d’éviter alors une hystérectomie. Cette intervention est indiquée chez une femme ne désirant plus de grossesse. L’endométrectomie permet l’analyse histologique des copeaux de résection afin de s’assurer de l’absence de pathologie maligne. Les échecs de cette technique sont expliqués par la présence de lésions adénomyosiques plus profondes, non accessibles à la résection.

Hystérectomie

Cette intervention est réservée aux échecs de tous les autres traitements conservateurs. Dans cette indication, l'hystérectomie est pratiquée le plus souvent par voie vaginale avec conservation des ovaires. C’est le seul traitement radical et définitif de l’adénomyose.

L'ETUDE : une pathologie ou une variante de la normale ?

Une étude rétrospective menée chez des femmes en péri-ménopause a évalué l’association entre l’adénomyose et les symptômes souvent considérés comme étant liés à l’adénomyose. Les données médicales de 137 patientes incluses dans l’étude SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) et ayant subi une hystérectomie ont ainsi été analysées. L’incidence de l’adénomyose était de 48 %, et il s’agissait du seul diagnostic dans un seul cas ! Aucune association n’a été trouvée entre l’adénomyose et l’ethnie, le niveau d’éducation, le tabagisme et l’IMC.

Les résultats de cette étude montrent que l’adénomyose est présente dans environ la moitié des échantillons d’hystérectomies réalisées chez des femmes d’âge moyen. Contrairement aux résultats d’autres études, l’adénomyose n’a pas été observée plus fréquemment en présence de fibromes, d’endométriose, de saignements utérins anormaux ou de douleurs pelviennes.

La fréquence des symptômes et leurs types étaient similaires en présence et en absence d’adénomyose. Donc, il est clair que l’adénomyose n’est pas la cause des symptômes et que d’autres causes sont responsables de la symptomatologie chez les femmes présentant une adénomyose. Cependant, il faut souligner qu’aucun cas d’adénomyose diffuse sévère n’a été observé dans cette étude et sa conclusion exclut cette situation particulière.

Il apparaît donc que l’adénomyose est une condition bénigne sans relation à la symptomatologie et qu’elle n’est probablement qu’une variante de la normale.


Dr benchimol

Dr Viola Polena

Weiss G et coll. : Adenomyosis a variant not a disease? Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril. 2008 ; publication avancée en ligne le 13 février. Publier sur le journal JIM

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