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TRAUMATISME ANO-RECTO-PÉRINÉAL
Nous n'aborderons ici que la traumatologie ano-recto-périnéale dite "civile", et non les plaies de guerre qui posent souvent des problèmes différents notamment dans la prise en charge.

Seront exclus de cette étude les traumatismes du rectum intra-péritonéale dont la prise en charge est équivalente à celle des traumatismes du côlon, et les corps étrangers intra-rectaux et les traumatismes obstétricaux, qui seront traités dans d'autres cours.

Le plus souvent les traumatismes périnéaux sont dus à une plaie par couteau ou à une plaie par balle, et plus rarement à un accident de travail (accident de chantier avec empalement notamment. La première donnée importante est que les lésions sont souvent associées. Ainsi, en cas de suspicion de plaie rectale, dans le cadre ou non d'un poly traumatisme plusieurs gestes doivent être systématiques :

* la recherche, et l'éventuel traitement, d'une lésion associée osseuse (notamment du bassin)
* la recherche, et l'éventuel traitement, d'une lésion associée uro-génitale (notamment de l'urètre et/ou de la vessie)
* un toucher rectal (avec ablation d'éventuel corps étranger)
* une rectoscopie (au mieux sous anesthésie générale) doit permettre de faire dès l'admission un bilan satisfaisant du rectum sous-péritonéal)
* enfin, lors du temps d'exploration sous anesthésie, un bilan périnéal complet est pratiquée à la recherche d'une lésion associée (et de portes d'entrée et de sortie en cas de plaie balistique par exemple).

Dans les rares cas les plus graves de polytraumatisés pelvi-périnéaux et/ou abdominaux avec hémorragie massive, le traitement d'une éventuelle plaie rectale passera après un geste hémostatique le plus souvent artériographique, puis en cas d'échec, chirurgical (ligature des artères iliaques internes ou de leurs branches).

Le traitement chirurgical "classique" d'une plaie du rectum sous-péritonéal comprend :

* un lavage du rectum (considéré par certains comme un temps essentiel du traitement)
* une suture de la plaie rectale (doit être faite à chaque fois que possible)
* un drainage large de l'espace péri rectal (permettant des irrigations postopératoires), principalement en présacré
* une antibiothérapie péri opératoire (contre les anaérobis et les bacilles grams négatifs
* et une colostomie d'amont.

Il s'agit des 4 "D" de la littérature anglo-saxonne (Distal rectal washout, Diversion of the fecal stream, Drainage of the presacral space, and Damage repair).

En cas de plaie sphinctérienne associée, la plupart des auteurs recommandent une réparation immédiate (dont la technique est identique à celle des ruptures obstétricales), et qui dans les cas les plus favorables (sans délabrement périnéal majeur, sans souillure fécale importante) peut être réalisée sans colostomie de protection.

En fait, le débat sur le traitement optimal des plaies rectales n'est pas clos et concerne essentiellement la nécessité ou non de réaliser une colostomie d'amont.

Le traitement varie en fait en fonction de l'importance des lésions qui sont au mieux classer selon le score RISS (Rectal Injury Scaling System) dont la classification est la suivante:

* Grade 1: plaie partielle de la paroi rectale
* Grades 2 à 4: plaie de l'ensemble de la paroi rectale (sur un rectum restant bien vascularisé)
* Grade 5: existence d'une portion dévascularisée du rectum.

En fait, il semble aujourd'hui qu'en cas de plaie de Grade 1, la colostomie est non seulement inutile, mais augmente la morbidité postopératoire. Dans les autres cas, elle reste recommandée par la majorité des équipes.
En ce qui concerne le drainage pré sacré, bien qu'une étude randomisée est montré son inutilité dans les plaies rectales, elle est de plus en plus discutée car probablement inutile, mais encore le plus souvent utilisée, essentiellement en cas de grades 2 à 5.

Avec cette attitude basée sur l'importance des lésions rectales, Morken et coll ont rapporté récemment une série de 45 patients traités qui présentaient une lésion de grade 1 dans 29% des cas, une lésion de grade 2 à 4 dans 71% des cas, et aucune lésion de grade 5. Dans cette série, la mortalité opératoire était de 4%, et la morbidité de 33%, avec une durée d'hospitalisation moyenne de 17 jours.

En ce qui concerne l'attitude à adopter avec la colostomie d'amont, une autre approche est de proposer une colostomie systématique, puis un lavement aux hydrosoluble à J10, qui dans une étude montre une cicatrisation de la plaie rectale dans 75% des cas, et pour ces patients, une fermeture précoce de cette colostomie (dans un délai moyen de 12 jours) lors de la même hospitalisation.


REFERENCES

1. Glandiuk S. Injuries to the colon and rectum. In Keighley MRB and Williams NS (eds). Surgery of the anus rectum and colon, Saunders, New york 1997; pp 2227-2243.
2. Vitale GC, Richardson JD, Flint LM. Successful management of injuries to the experaperitoneal rectum. Am Surg 1983; 49: 159-162.
3. Morken JJ, Kraatz JJ, Balcos EG et al. Civilian rectal trauma: a changing perspective. Surgery 1999; 126: 693-700.
4. Gonzales RP, Falimirski ME, Holevar MR. The role of presacral drainage in the management of penetrating rectal injuries. J trauma 1998; 45: 656-661.
5. Renz BM, Feliciano DV, Sherman R. Same admission colosctomy closure (SACC). A new approach to rectal wounds: a prospective study.
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