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Prise en charge de la femme enceinte en Odontostomatologie
La grossesse se caractérise par un grand nombre de modifications concomitantes, tant physiologiques que psychiques dont il convient de tenir compte dans l'exercice de l'odontostomatologie.

1- Traitement médicamenteux

Il y a lieu de limiter au strict minimum la prise de médicaments au cours de la grossesse.

Les traitements locaux, à l'instar des rinçages buccaux à la chlorhexidine sans alcool, peuvent être pratiqués à condition de n'y avoir recours que pendant de brèves périodes et de respecter scrupuleusement les indications.

-Anesthésiques locaux :

Les anesthésiques locaux sont des substances capables de traverser la barrière placentaire. Leur taux de diffusion est tributaire de leur affinité pour les protéines plasmatiques, puisque seule la fraction libre peut pénétrer dans la circulation du fœtus.

C'est pourquoi, en odontostomatologie, il est recommandé d'utiliser des substances avec un fort taux de liaison aux protéines plasmatiques (plus de 90 %). Ce qui est le cas de l'articaïne.

D'autres molécules telles que la lidocaïne et la mépivacaïne ont un taux de liaison d'environ 70 %.

Pour la lidocaïne, l'analyse clinique d'un nombre élevé de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique. Cependant il convient d'utiliser la lidocaïne avec précaution.

En ce qui concerne la mépivacaïne, les études conduites chez l'animal ont mis en évidence une foetotoxicité. Une bradycardie accompagnée parfois d'acidose a été observée chez le fœtus. Chez le nouveau né, il y a un risque de cyanose et de baisse transitoire des réponses neurocomportementales à la naissance. Ces effets sont d'autant plus manifestes que l'anesthésie est réalisée dans les derniers jours de la grossesse. C'est pourquoi l'utilisation de la mépivacaïne est déconseillée.

L'adjonction de vasoconstricteurs tels que l'adrénaline ou la noradrénaline ralentit le passage de l'anesthésique dans la circulation générale et assure ainsi le maintien prolongé d'une concentration tissulaire active, permettant d'obtenir un champ opératoire peu hémorragique. Ils ne provoquent pas en principe de tachycardie du fœtus, du fait qu'ils ne sont pas métabolisés en molécules biologiquement actives dans le placenta.

Cependant il faut donner la préférence à des concentrations d'adrénaline les plus faibles possibles (par exemple 1 : 200 000).

-Analgésiques

Le paracétamol, un dérivé de l'aniline est la substance de choix pour les traitements analgésiques au cours de la grossesse. Il faut cependant proscrire des posologies élevées durant une période prolongée, afin d'éviter d'éventuelles lésions hépatiques du fœtus.

Les analgésiques du groupe de l'acide acétylsalicylique (AAS) exercent un effet analgésique via l'inhibition de la synthèse des prostaglandines. Plusieurs cas de fermeture précoce du canal artériel chez le fœtus ont été rapportés suite à des traitements analgésiques par l'AAS durant la grossesse. Si la nécessité se présente, en médecine générale, l'AAS peut être prescrit en traitement ponctuel au cours des six premiers mois. Au cours du dernier trimestre l'absorption d'AAS supérieure ou égale à 500 mg par prise et par jour peut exposer le fœtus à une toxicité cardio-pulmonaire et à un dysfonctionnement rénal et la mère à un risque d'allongement du temps de saignement. En conséquence tout médicament contenant de l'AAS est contre- indiqué pendant le dernier trimestre.

Des considérations analogues peuvent s'appliquer aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le diclofénac, l'ibuprofène et l'indométacine.

En effet ils peuvent entraîner une toxicité pulmonaire par fermeture partielle du canal artériel chez le fœtus. La prescription d'AINS est contre-indiquée à partir du 6ème mois de grossesse.

L’administration ponctuelle d' antalgiques opiacés faibles tels que le dextropropoxyphène associé au paracétamol, dans des conditions courantes de prescription, n'expose pas à un risque de sevrage néonatal. Il peut être prescrit en respectant les doses préconisées.

Les dérivés codéinés sont à rejeter compte tenu des détresses respiratoires post-partum qu'ils peuvent entraîner chez le nouveau né.

-Antibiotiques :

Toute infection bactérienne systémique de la mère présente un risque élevé de malformations fœtales, indépendamment du stade de développement de l'enfant. Dans ce cas un traitement antibiotique est alors indiqué.

Il ne faut jamais sous doser une antibiothérapie, sous peine de ne pas atteindre des taux plasmatiques efficaces du fait de l'accroissement de 40 à 55 % de volume de sang circulant chez la femme enceinte.

* Les b -lactamines (classe A) peuvent être prescrites sans restriction au cours de la grossesse (cf. la pénicilline, l'ampicilline et les céphalosporines).

L’utilisation de préparations combinées associant l'amoxicilline à l'acide clavulanique (un inhibiteur de la b lactamase) ne doit être envisagée pendant la grossesse que si l'indication s'impose. En effet le suivi des grossesses exposées à cette association est insuffisant pour exclure tout risque. Par ailleurs l'acide clavulanique peut être à l'origine de nausées et vomissements chez la future mère.

* En raison des risques de malformations dentaires et squelettiques, l'administration des tétracyclines est contre- indiquée au cours de la grossesse. Par ailleurs des cas de pancréatite aiguë et de stéatose hépatique ont été signalés chez la mère.

* Le recours à la clindamycine devrait être limité aux infections par des germes anaérobies, en raison des effets secondaires de cet antibiotique chez la mère : nausées et vomissements.
* Le métronidazole montre des effets mutagènes in vitro et son utilisation durant la grossesse est controversée.

-Les corticoïdes

La prescription de corticoïdes est parfois nécessaire en odontologie. Des risques tératogènes chez l'animal (fente palatine) ainsi que des risques de retard de croissance intra-utérine chez l'humain ont été rapportés. En conséquence la prescription de ces molécules doit être généralement évitée.

Les anxiolytiques

Le groupe des benzodiazépines, utilisées pour induire une sédation, peuvent être:
• à longue durée d'action : diazépam
• à durée intermédiaire : alprazolam
Des risques tératogènes (fente palatine) et divers risques fœtaux ont été rapportés. En conséquence ces molécules ne doivent pas être prescrites au cours de la grossesse.
L'hydroxyzine est aussi couramment utilisée. Nous ne disposons pas de suffisamment d'information sur les risques tératogènes. Dans ce contexte il convient de s'abstenir de la prescrire pendant les trois premiers mois de la grossesse.

2- Diagnostic radiographique

Le seuil limite admissible est de 50 m Gy. Lors de la réalisation d'un cliché dentaire sur film standard, l'exposition du fœtus aux rayons ionisants est 500 000 fois plus faible. Dans le cas d'un cliché panoramique, cette exposition est 50 000 fois plus faible. De ce fait, la dose d'irradiation reçue est comparable à celle de l'exposition quotidienne au rayonnement naturel de fond.

L'association allemande de médecine dentaire et de stomatologie recommande quant à elle l'utilisation de films à haute sensibilité et du tube long cône à diaphragme rectangulaire, de même que des protections multiples contre les rayons (par exemple : tablier de plom ; selon les mêmes recommandations, le nombre de clichés doit être limité au strict minimum.

Les patientes enceintes présentent une sensibilité psychologique particulière. Il est important de leur expliquer que la dose d'irradiation est extrêmement réduite : 0,1 m Gy pour un film dentaire rétro-alvéolaire, et 1 m Gy pour un cliché panoramique.

Les différentes complications orales rencontrées au cours de la Grossesse

3-Grossesse et santé parodontale

-La gingivite gravidique
L'imprégnation hormonale (augmentation des taux de progestérone et d'oestrogènes ) au cours de la grossesse est à l'origine d'une augmentation de la prévalence de la gingivite,
Ainsi une inflammation gingivale marquée est fréquemment observée au cours de la grossesse. La muqueuse buccale et notamment la gencive sont des tissus cibles pour les hormones sexuelles circulantes ce qui entraîne des modifications tissulaires importantes. La réponse inflammatoire gingivale est quelque peu exacerbée en présence de plaque bactérienne (biofilm).
L'obtention d'un contrôle de plaque approprié, associant le contrôle mécanique personnel (hygiène bucco-dentaire rigoureuse) au contrôle professionnel (détartrage soigneux) avec une périodicité adaptée au contexte reste la principale mesure de prévention. Le praticien pourra le cas échéant prescrire des agents qui agissent sur le développement de la plaque bactérienne (bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % sans alcool par exemple).
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Commentaires
#1 | Dr ghazali le avril 05 2010 12:29:54
Bonjour
merci kaiko pour cet article il est très intéressant vous avez presque tout englobé
mais je vais vous poser une question concernant l'obturation et la des-obturation d'amalgame chez une femme enceinte
et l'indication des traitements canalaires
#2 | Narimane le août 29 2010 16:06:06
Quels sont les corticoides autorisés chez la femme enceinte?
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