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[Urologie] Cas Clinique n°69: Le dépistage du cancer de la prostate
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| La Pharmacienne |
Publié le 28-01-2010 20:44
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MedeSpacien rédacteur
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Bonsoir,
Un homme de 60 ans, sans antécédent personnel particulier, vient vous consulter, pour la première fois, pour que vous lui prescriviez un dosage de PSA.
Son meilleur ami vient de décéder d’un cancer de la prostate d’emblée métastatique et il est fort inquiet pour lui-même. Son épouse l’accompagne.
Il ne présente aucune symptomatologie urinaire : il urine parfois la nuit, une seule fois, quand il est réveillé, a un jet urinaire qualifié de normal, sans attente. Il affirme avoir une vie sexuelle très satisfaisante. Il ne présente aucune symptomatologie douloureuse. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 28-01-2010 21:12
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MedeSpacien rédacteur
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Les questions..
1. Quelle est votre réponse ? Argumentez celle-ci.
2. Malgré un examen clinique normal, en réponse à sa demande, vous lui avez prescrit un dosage de PSA. Celui-ci revient à 5.5 ng/ml. Quels diagnostics évoquez-vous et comment pouvez-vous les étayer ? Quelle est votre attitude ? Argumentez celle-ci.
3. Un mois plus tard, sans que vous sachiez ce que le patient a fait, il revient vous demander conseil. Il a consulté un urologue qui lui a fait des biopsies prostatiques étagées. 4 des 10 biopsies sont positives pour un adénocarcinome de la prostate, moyennement différencié, Gleason 3 + 3. Le chirurgien a programmé une prostatectomie radicale dans les 15 jours. Le patient est effrayé. Que pouvez-vous lui dire de son cancer ?
4. Quels examens complémentaires ont été (ou doivent) être pratiqués avant une prostatectomie radicale ? Argumentez vos propositions.
5. Pouvez-vous lui proposer une (ou des) alternative(s) à sa prostatectomie ? Explicitez sommairement vos propositions.
6. Toute thérapeutique anti-cancéreuse ayant des inconvénients et des risques, citez les différents risques de la prostatectomie radicale et d’autres alternatives potentielles. Argumentez sur leur fréquence et leur importance. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 29-01-2010 09:53
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MedeSpacien rédacteur
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Bonjour,
J'attendrai votre participation et celle de notre Maitre Dr.Benatta, si non après quelques jours je poste le corrigé type..
A vos plumes.. |
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| M Benatta |
Publié le 29-01-2010 10:45
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MedeSpacien formateur
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le patient est asymptomatique
on recherche des facteurs de risques à l'interrogatoire (antécédants familiaux-Race noire)
on informe le patient sur les avantages et les inconvenients du dépistage,
s'il accepte le dépistage(c'est ça le dépistage individuel)
on fait un toucher rectal,et on dose les PSA. |
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| M Benatta |
Publié le 29-01-2010 10:53
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MedeSpacien formateur
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malgre qu'il est asymptomatique le patient accepte le dépistage aprés avoir eu connaissance des avantages et inconvénients du dépistage
le toucher rectal est normal
les PSA sont à 5,5
les PSA sont élévés par rapport à la normale
on a le droit de proposer au patient une biopsie prostatique echoguidée. |
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| M Benatta |
Publié le 29-01-2010 10:54
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MedeSpacien formateur
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malgre qu'il est asymptomatique le patient accepte le dépistage aprés avoir eu connaissance des avantages et inconvénients du dépistage
le toucher rectal est normal
les PSA sont à 5,5
les PSA sont élévés par rapport à la normale
on a le droit de proposer au patient une biopsie prostatique echoguidée. |
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| M Benatta |
Publié le 29-01-2010 11:05
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MedeSpacien formateur
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la biopsie a retrouvé un cancer qui devrait etre à priori localisé
une prostatectomie radicale peut etre proposé à ce patient à condition que le bilan d'éxtension ne retrouve pas de metastases quoi que le risque de métastase ne serait pas important vu le PSA et le Gleason 3+3.
un bilan d'extension s'impose quand meme.
le patient doit connaitre les avantages et les inconvénient des thérapeutiques qui lui sont proposées,notament les risques d'impuissance et d'incontinence.
Edité par M Benatta le 29-01-2010 11:07 |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 12:23
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MedeSpacien rédacteur
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Bonjour,
Je peux proposer le corrigé type Maitre ?
Mes respects. |
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| M Benatta |
Publié le 30-01-2010 13:10
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MedeSpacien formateur
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oui bien sur |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:14
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MedeSpacien rédacteur
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Merci Maitre,
Une fois posté, vous pouvez le corrigé si y'aura des fautes.
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:20
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MedeSpacien rédacteur
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1. Quelle est votre réponse ? Argumentez celle-ci.
- Demander quelques explications sur la situation de son ami (signes urinaires prémonitoires, surveillance clinique, dosages du PSA).
- Faire un examen clinique complet et notamment un toucher rectal attentif.
- Indiquer qu’il n’y a pas de consensus national ou international sur le dépistage systématique du cancer de la prostate en raison de l’absence de preuve de son efficacité.
- Indiquer les thérapeutiques envisagées en cas de positivité du résultat et leurs principaux effets secondaires.
- Proposer au patient de réfléchir avant de faire un dosage qui entraînera des conséquences importantes s’il est positif. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:24
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MedeSpacien rédacteur
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2. Quels diagnostics évoquez-vous et comment pouvez-vous les étayer ? Quelle est votre attitude ? Argumentez celle-ci.
- L’examen clinique est normal.
- On peut donc éliminer une prostatite, une infection urinaire, une hypertrophie bénigne de la prostate (ni signes fonctionnels évocateurs, ni signes cliniques).
- On indique que le taux est à peine élevé (compte tenu de l’âge) et que le toucher rectal ou un rapport sexuel peuvent (un peu) augmenter les taux.
- On indique qu’il existe une certaine variabilité du taux dans le temps.
- On propose un nouveau dosage avec dosage du PSA libre, en recommandant l’abstinence sexuelle. Si le taux de PSA se confirmait et si le taux de PSA libre était abaissé, il conviendrait de demander une échographie prostatique en vue de biopsies multiples. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:26
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MedeSpacien rédacteur
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3. Que pouvez-vous lui dire de son cancer ?
- Il convient d’abord de lui demander ce que lui a expliqué le chirurgien (en fait, ce qu’il en a compris) ou si sa femme l’accompagnait, ce qu’ils en ont compris.
- On se trouve dans une position de reformulation vis à vis du diagnostic et de discussion d’éventuelles autres propositions thérapeutiques (au choix du patient).
- On lui confirme qu’il s’agit bien d’une tumeur locali sée (puisque le chirurgien a proposé une prostatectomie). On s’assure des examens complémentaires qui ont été effectués.
- Un traitement de ce cancer est justifié parce qu’il est modérément différencié et va donc probablement évoluer, mais assez lentement.
- Compte-tenu de l’âge jeune du patient, de son bon état général et de son espérance de vie (près de 20 ans en moyenne), le cancer peut lui entraîner des complications majeures dans les années futures.
- Cependant, on le rassure sur la vitesse d’évolution du cancer qui ne nécessite pas une décision immédiate, mais dans les mois à venir : le patient peut donc réfléchir un peu avant de se faire opérer. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:29
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MedeSpacien rédacteur
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4. Quels examens complémentaires ont été (ou doivent) être pratiqués avant une prostatectomie radicale ? Argumentez vos propositions
- Dans cette forme limitée et de grade modéré, en l'absence de signes évocateurs, la scintigraphie osseuse n’est pas indispensable.
- Il convient de vérifier le caractère strictement limité de la tumeur prostatique par échographie endo-rectale ou IRM, et l’absence d’adénopathies iliaques majeures par scanner pelvien, ce qui n’exclura pas la réalisation d’une lymphadénectomie avant une prostatectomie.
- Si une intervention est décidée, le bilan pré-anesthésique habituel sera demandé. |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:31
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MedeSpacien rédacteur
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5. Pouvez-vous lui proposer une (ou des) alternative(s) à sa prostatectomie ? Explicitez sommairement vos propositions
- Une surveillance active (c’est-à-dire l’étude de l’évolution du taux de PSA tous les trois mois avant une décision thérapeutique active en cas d’évolution), ne semble pas réalisable chez ce patient inquiet.
- La prostatectomie radicale est une bonne indication chez ce patient, pouvant être réalisée soit par laparotomie soit par voie endoscopique, après étude des ganglions iliaques.
- La radiothérapie est une autre solution, notamment depuis l’apport de la radiothérapie conformationnelle ou avec modulation d’intensité. Elle peut être strictement limitée à la loge prostatique.
- La curiethérapie offre une forme particulière de radiothérapie, soit sous d’implants définitifs de grains d’iode, soit sous forme d’implants temporaires permettant une curiethérapie à bas débit, haut débit ou à débit pulsé. La curiethérapie peut être associée à la radiothérapie.
- Les traitements par radiofréquence (HIFU) réalisent une ablation thermique de la prostate et sont plutôt réservés aux hommes âgés.
- L’hormonothérapie est exclue dans cette forme localisée de bon pronostic (sauf positivité des ganglions à la lymphadénectomie). |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:34
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MedeSpacien rédacteur
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6. Argumentez sur leur fréquence et leur importance.
- Les principales complications de la prostatectomie sont la mortalité minime (moins de 1%), des suites opératoires assez courtes, une sténose anastomotique de l'urètre (5%), une incontinence initiale très fréquente mais se limitant à moins de 10% des malades après un an (risque de petites fuites urinaires à l’effort assez fréquent), améliorée par la rééducation périnéale, un risque d’impuissance variable suivant les techniques et la puissance sexuelle avant l’intervention (25% à 100%).
- La radiothérapie entraîne des réactions aiguës de cystite ou de rectite assez fréquente en cas de champ large. A terme, les complications urinaires (augmentation de la pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie) ou rectales (inconfort, ténesme) surviennent dans 5 à 10% des cas. La puissance sexuelle est souvent touchée, mais à retardement.
- Les patients ayant eu une résection transurétrale ont des risques d'incontinence majeures avec une radiothérapie trop proche de la résection (jusqu'à 70%).
- La curiethérapie entraîne des troubles proches de la radiothérapie mais en général modestes, hormis une pollakiurie fréquente dans les premiers mois suivant l’implantation de grains permanents.
- Les complications du traitement par HIFU sont moins bien connues : problèmes rectaux rares, incontinence urinaire dans 15% des cas et impuissance dans la moitié des cas ont été répertoriés dans quelques séries importantes.
Voilà, c'était le corrigé type! |
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| M Benatta |
Publié le 30-01-2010 13:34
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MedeSpacien formateur
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On indique que le taux est à peine élevé (compte tenu de l’âge) et que le toucher rectal ou un rapport sexuel peuvent (un peu) augmenter les taux.
cette affirmation reste discutée
des etudes montrent que le PSA ne change pas apres un toucher rectal.
le moins qu'on puisse dire c'est que c'est discutable.......
Edité par M Benatta le 30-01-2010 13:37 |
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| La Pharmacienne |
Publié le 30-01-2010 13:41
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MedeSpacien rédacteur
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Oui vous avez raison Maitre, il faut dire que ce cas clinique date de quelques année déjà, donc surement ce que vous dites est plus juste.. La médecine évolue.. |
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