L\'entrainement en aérobie diminue l\'hyperréactivité bronchique (HRB) et l\'inflammation systémique chez les patients souffrant d\'asthme modéré à sévère: un essai randomisé contrôlé.
Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) et de l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) dans une population générale d’adolescents.
Ce Samedi matin, vous voyez pour la première fois,un homme de 43 ans, sportif, qui vient en urgence pour des douleurs au genou. Elles sont apparues après un match de foot.
Dossier réalisé par le Dr Jean-Paul Marre (Rhumatologue, CHU Pitié-Salpêtrière (Paris))
Vous voyez pour la première fois, un lundi matin, un homme de 43 ans, sportif, qui vient vous consulter en urgence pour un genou douloureux. Les douleurs sont apparues dans les suites d’un match de football de coupe, avec son club.
Celui-ci a eu lieu le dimanche matin, la douleur est apparue progressivement dans l’après-midi et l’a réveillé dans la deuxième partie de la nuit. Il n’y a pas eu de traumatisme particulier pendant le match, qui a cependant été très « disputé ».
Les douleurs concernent l’ensemble du genou droit, gênent la marche et empêchent la flexion. Le genou apparaît gonflé, mais il n’y a pas d’hématome apparent.
Il existe un antécédent de traumatisme du genou droit, au ski, à l’âge de 25 ans, qui avait fait indiquer un plâtre pendant 3 semaines, sans suites particulières. Ce genou a gonflé une fois lors des dernières vacances, ce qui avait fait pratiquer une infiltration de corticoïdes.
La radiographie de genou, réalisée à cette occasion, aurait montré un léger pincement fémoro-tibial interne, d’après le compte-rendu (clichés non-disponibles)
Les objectifs de la consultation
Le 1er objectif de la consultation est d’éliminer un traumatisme complétant une lésion ligamentaire ou méniscale ancienne, et survenant en raison du caractère agressif du match (rupture méniscale ou rupture du ligament croisé antérieur).
En raison des antécédents traumatiques (ayant fait poser l’indication d’un plâtre de 3 semaines), il est nécessaire d’éliminer, d’une part une lésion du ligament croisé antérieur, et d’autre part, une lésion méniscale de la corne postérieure du ménisque interne droit, qui peut d’ailleurs être associée au cours du même traumatisme et aggraver la déstabilisation du genou.
Le 2e objectif est de rechercher la responsabilité d’une gonarthrose, possible à cet âge, surtout compte tenu du contexte radiologique (notion de pincement articulaire sur le compte-rendu des radiographies non-disponibles).
Une gonarthrose peut parfaitement débuter chez un homme de 40 ans, en particulier s’il existe :
• une anomalie architecturale (genu varum ou valgum),
• une hyperutilisation sportive en conditions agressives (mouvement de cisaillement et traumatises directs lors de la pratique du football),
• une déstabilisation du genou secondaire à une instabilité par lésion ligamentaire
• une surcharge pondérale
• ou tout autre facteur de risque (maladie articulaire inflammatoire ou microcristalline, corps étranger…).
L’arthrose survenant dans un contexte d’antécédents traumatiques pose la difficile question des lésions cartilagineuses liées à un choc direct ou à des mouvements de cisaillement/torsion et celle de lésions cartilagineuses secondaires à une instabilité articulaire sur lésion méniscale et/ou du pivot central (ligaments croisés).
Le caractère « arthrogène » du sport est fonction du type de l’activité sportive et du niveau du sportif. Ainsi, si la course à pied du dimanche ne semble pas spécialement « arthrogène », il n’en est pas de même des sports intensifs (> 30 kms de course par semaine), des sports avec impacts répétés (football, rugby, handball, basket), notamment lorsqu’ils sont pratiqués à un haut niveau. L’instabilité antérieure chronique du genou, liée à une rupture du ligament croisé antérieur, est génératrice d’arthrose fémoro-tibiale chez le sportif ou l’ancien sportif.
Edité par La Pharmacienne le 13-07-2009 12:50
L’examen vise à rechercher une limitation de la flexion (faisant évoquer un problème intra-articulaire), une laxité (signant une lésion ligamentaire) et des signes méniscaux. Il évaluera également l’état articulaire.
Il débute par une inspection en position debout, à la recherche d’une déviation en genu varum ou en genu valgum) et d’un flexum. Il est complété par une inspection soigneuse, en position couchée, à la recherche d’ecchymoses ou d’érosion cutanées (signant un choc direct) et d’un gonflement articulaire.
La recherche d’un épanchement intra-articulaire se fait selon la technique du choc rotulien (Vidéo sur MedeSpace TV) : la main gauche empaume la cuisse juste au-dessus de la rotule et fait pression sur le cul-de-sac sous-quadricipital, pour chasser un éventuel épanchement dans le bas de l’articulation ; la main droite empaume l’extrémité supérieure du tibia et l’index droit appuie sur la rotule.
S’il existe un épanchement intra-articulaire, la rotule va s’enfoncer (comme un glaçon dans l’eau) jusqu’à faire ressentir un choc dans l’index de l’examinateur, lors de son contact brutal sur le fémur.
Il est ensuite habituel de rechercher une atteinte arthrosique fémoro-patellaire, évidente en cas de signe du rabot (déclenchement d’une douleur lors de la mobilisation de la rotule de haut en bas dans le plan frontal (vidéo sur MedeSpace TV), ou lors des « touchers rotuliens » palpation de la face postérieure et articulaire de la rotule, lors des luxations latérales de celle-ci.
L’examen enchaîne avec une étude de la mobilité du genou, recherchant une limitation de la flexion, en particulier en rotation interne de jambe (faisant suspecter une lésion de la corne postérieure du ménisque interne) ou en rotation externe de jambe (possible corne postérieure du ménisque externe).
Il s’agit ensuite de rechercher une instabilité frontale par des mouvements de varus et de valgus forcés, puis une instabilité sagittale en tiroir antérieur et postérieur (Vidéo sur MedeSpace TV).
La recherche de signe méniscaux se poursuit par des mouvements de rotation en compression du tibia fléchi à 90° sur le fémur (Vidéo sur MedeSpace TV).
L’examen ne retrouve pas d’épanchement intra-articulaire net, mais une limitation de la flexion et des douleurs à la palpation de l’interligne articulaire interne.
Compte tenu de la douleur, il est difficile d’apprécier un tiroir antérieur et l’examen sera complété après amélioration de l’état sous traitement symptomatique.
Edité par Administrateur le 15-08-2008 15:06
En cas d’épanchement, une ponction articulaire du genou est nécessaire pour rechercher une hémarthrose, qui signerait une rupture tendineuse traumatique. Elle permettrait d’éliminer une infection (peu probable), et détecterait des microcristaux, qui pourraient aggraver des lésions d’arthrose (et permettre une infiltration de corticoïdes à visée thérapeutique). En l’occurrence, l’examen clinique ne permet pas de poser l’indication d’une ponction.
Une radiographie comparative des genoux est prescrite à ce stade. Il faut demander :
• un cliché debout de face des genoux en extension (les pieds en rotation interne à 15° avec inclinaison du rayon permettant de bien enfiler les compartiments fémoro-tibiaux),
• un cliché debout de face en schuss (genoux fléchis à 30°, interligne fémoro-tibial enfilé par un rayon postéro-antérieur parallèle au plateau tibial),
• des incidences axiales à 30° et 60°
Le cliché en schuss permet de mesurer la hauteur réelle de l’interligne fémoro-tibial puisque, lors de la marche, le genou n’est pas en extension complète, mais en flexion à 30°.
La comparabilité des clichés est la règle d’or d’une bonne mesure du pincement de l’interligne articulaire. Dans la perspective d’un suivi évolutif de qualité, la standardisation des clichés est donc fondamentale.
Le traitement de ce genou gonflé, dans les suites d’un match possiblement traumatique fait prescrire un AINS à dose efficace, pendant une dizaine de jours, associé à des applications de glace et à un antalgique type paracétamol jusqu’à 4 grammes par jour.
En l’absence de facteur de risque digestif, l’AINS est prescrit sans anti-ulcéreux.
Les conseils au patient
Le tableau évoque un problème mécanique lié à l’activité sportive, mais il n’est pas clair si l’activité sportive a été aggravante d’une lésion antérieure ligamento-méniscale ou s’il s’agit d’une lésion cartilagineuse consécutive à un choc direct sur le cartilage ou, surtout, d’une poussée d’arthrose secondaire à une instabilité post-traumatique du genou.
Vous conseillez donc le repos sportif et la prise d’AINS, avec antalgiques à la demande et demandez à revoir le patient dans 8 jours, avec de nouvelles radiographies.
