L\'entrainement en aérobie diminue l\'hyperréactivité bronchique (HRB) et l\'inflammation systémique chez les patients souffrant d\'asthme modéré à sévère: un essai randomisé contrôlé.
Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) et de l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) dans une population générale d’adolescents.
M, âgé de 18 mois, est adressé aux urgences pédiatriques par son médecin traitant pour une toux dyspnéisante évoluant depuis 4 jours. II s'agit du troisième épisode de la sorte en 2 mois. Son médecin a porté à l'occasion de chaque poussée paroxystique le diagnostic de bronchite asthmatiforme du fait de l'association d'une toux sibilante et de râles bronchiques diffus. II lui a alors prescrit Ventoline® sirop, Célestène® gouttes et Clamoxyl® suspension buvable. L'état clinique de M. n'a jamais été totalement satisfaisant entre les accès puisque persistait un sifflement expiratoire intermittent. Devant cette troisième récidive, son médecin vous l'adresse pour explorations complémentaires et prise en charge thérapeutique.
Le développement psychomoteur de M. s'est normalement déroulé depuis sa naissance à l'issue d'une grossesse normale. Accouchement eutocique à terme, enfant eutrophique, indice d'Apgar coté à 10/10. Notamment aucune détresse respiratoire en période néonatale.
Quelques épisodes infectieux banals sont notés dans le Carnet de Santé. Le premier épisode de "bronchite asthmatifdrme" est apparu peu de temps après la mise en crèche. La courbe staturopondérale est satisfaisante, les vaccinations sont à jour notamment le BCG et anti-Haemophilus influenzae. Vous relevez dans les antécédents familiaux la notion d'un terrain atopique marqué : la mère de M. ainsi que sa soeur aînée souffrent de coryza saisonnier et d'eczéma; son père est asthmatique.
A l'examen, M. est visiblement fatigué, fébrile à 38,8°C. II existe un wheezing expiratoire audible ainsi qu'une toux sèche. Vous retrouvez un tirage intercostal ainsi qu'un balancement thoracoabdominal. II n'existe pas d'entonnoir xyphoïdien ni de battement des ailes du nez. La fréquence respiratoire est notée à 48/min, régulière, sans épisode d'apnée. L'auscultation cardiaque est sans particularité ; l'auscultation pulmonaire révèle des sibilants diffus dans les deux champs pulmonaires. II n'existe pas de signe pulmonaire en foyer. La palpation abdominale est normale et ne retrouve notamment pas d'hépato-splénomégalie.
L'examen cutané retrouve un eczéma des joues et de la région sacrée. II existe une rhinorrhée antérieure et postérieure sale ; la gorge est discrètement érythémateuse sans angine et les tympans sont congestifs. La tension artérielle est normale. II existe une tachycardie régulière à 150/min. La saturation artérielle en oxygène mesurée par capteur transcutané (Sao2 ) est mesurée à 91 % sous air ambiant, labile. Le reste de l'examen clinique notamment neurologique est normal.
Questions 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? 2. Quelles sont les causes possibles d'épisodes récurrents de sifflement respiratoire chez l'enfant ? 3. Quels autres facteurs favorisants recherchez-vous à l'interrogatoire des parents ? 4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous dans l'immédiat ? 5. Que pensez-vous du traitement prescrit en ville à l'occasion des deux premiers accès ? 6. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ? 7. Quelles autres mesures associez-vous ? 8. Quels seront vos examens complémentaires une fois l'état de l'enfant amélioré ?
1.Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
• Asthme (oubli/autre diagnostic dont bronchiolite = 0)
• Aigu
• Grave (oubli = 0)
• Du nourrisson
• Crise probablement déclenchée par une rhino-pharyngite purulente Arguments et terrain.
• Antécédents
- 3e épisode de bronchiolite aiguë = asthme du nourrisson par définition
- par définition : bronchiolite aiguë = toux, wheezing, sibilants chez un enfant âgé de moins de 3 ans
- atopie familiale
- atopie personnelle : eczéma
- état clinique intercrise instable : justifie le caractère "grave"
• Clinique
- rhino-pharyngite purulente :
. rhinorrhée purulente antérieure et postérieure
. pharyngite érythémateuse
. fièvre
- détresse respiratoire :
. mauvaise tolérance
. asthénie
. tirage inter
. balancement thoraco-abdominal
. polypnée
. désaturation artérielle en oxygène
. wheezing expiratoire audible (= signe d'obstruction)
2.Quelles sont les causes possibles d'épisodes récurrents de sifflement respiratoire chez l'enfant ?
• Asthme
• Bronchiolite (S 3 crises)
• Inhalation alimentaire récurrente (fausse-route)
• Dysplasie bronchopulmonaire du prématuré
• Mucoviscidose .
• Tabagisme maternel
• Intolérance aux protéines de lait de vache
• Inhalation de corps étranger intrabronchique .
• Anomalie congénitale (arbre bronchique dont dilatation des bronches ; poumons ; coeur)
• Idiopathique.
NB: Tuberculose = plutôt toux chronique que sifflement...
3.Quels autres facteurs favorisants recherchez-vous à l'interrogatoire des parents ?
• Recherche de pneumallergènes :
- moquette
- plume
- acariens
- peluche
- tabagisme passif
- animaux domestiques : chat, perruche
• Recherche d'allergènes alimentaires notamment histamino-libérateurs
- thon, fraises.
4.Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous dans l'immédiat ?
• Radiographie de thorax : face ± profil si foyer (oubli = - 5)
- recherche de signes radiologiques de détresse respiratoire
- recherche de foyer(s) parenchymateux
- recherche de complications :
- pneumothor
- pneumomé
- noter la dose irradiée dans le Carnet de Santé
• Gazométrie artérielle sous air
- après antalgie locale par xylocaïne crème locale :Emla@ .
• Recherche et caractérisation d'un syndrome inflammatoire et/ou infectieux :
- numération-formule sanguine
- fibrine ou C réactive protéine
• Bilan infectieux
- hémocultures à la recherche d'un germe bactérien, si pic fébrile, frissons, hypothermie
- prélèvement rhinopharyngé :
. selon les équipes
. à la recherche du virus respiratoire syncitial ( VRS )
- bandelette urinaire ± examen cytobactériologique desurines
- ponction lombaire au moindre doute
NB: Éliminer absolument une méningite devant tout enfant "choqué" : urgence thérapeutique ! Le VRS n'est recherché que dans les centres participant aux études épidémiologiques (pas de véritable intérêt sauf chez les malades présentant une 3e crise de bronchiolite et pour lesquels on hésite avec un asthme, par exemple du fait de l'absence de terrain atopique franc ; pas d'indication à un traitement antiviral spécifique par aérosol sauf pour les malades immunodéprimés).
5.Que pensez-vous du traitement prescrit en ville à l'occasion des deux premiers accès ?
• (32-mimétiques per os : pas de preuve de leur efficacité par voie orale
• Corticoïdes per os (= voie générale) : anti-inflammatoire
- éventuellement indiqués en cas d'asthme avéré (et non de bronchiolite)
- contre-indiqués par voie générale en cas d'eczéma
• Amoxicilline seule
- discutable en cas d'infection pulmonaire à cet âge
- on lui préfère souvent à cet âge
. une association amoxiciline + acide clavulanique (par exemple Augmentin®)
. ou une céphalosporine orale
. afin de couvrir l ' Hœmophilus influenza?
• Absence de prescription de kinésithérapie
NB: La vaccination anti-hœmophilus (Act-HiB®, Pentacoq®) ne couvre "que" le sérotype b, responsable des méningites graves et des épiglottites à Hœmophilus influenza?. Elle n'évite donc pas les infections à autres sérotypes. Traiter une bronchiolite par des corticoïdes par voie générale revient à se voiler la face ou à refuser de "dire la vérité" aux parents : s'il s'agit d'un asthme alors autant le dire, traiter la composante inflammatoire bronchique chronique par des corticoides inhalés, ainsi que par un ensemble d'autres mesures...
6.Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ?
Hospitalisation (oubli =0)
• En urgence
• En unité de soins intensifs pédiatriques
Traitement de l'asthme aigu grave :
• (32-mimétiques i nhalés (oubli = 0)
- par exemple Ventoline® ou Bricanyl@ .
- 3 masques de 0,03 mg/kg (minimum 0,3 ml; maximum 1 ml)
- à 20 minutes d'intervalles
- puis 1 masque toutes les 3-4 heures
- en fonction de l'état de l'enfant
- associés à des anticholinergiques inhalés selon les équipes
- par exemple Atrovent®
- 1 ampoule pédiatrique 3 fois par jour
• Corticoïdes
- par voie générale
- malgré l'eczéma, du fait de la gravité de l'accès
- dose de charge initiale puis cure courte sur 3 à 5 jours
- bétaméthasone
- par exemple Célestène® gouttes
- X (10) gouttes/kg/j en une prise le matin
• Oxygénothérapie par lunettes
- afin d'obtenir une Sa02 comprise entre 92 et 99 %
• Proclive dorsal à 30°
• Fractionnement des repas
• Désinfection rhino-pharyngée par instillations répétées de sérum physiologique
- "mouchage" par aspiration nasale
• Kinésithérapie respiratoire de drainage par accélération du flux expiratoire (oubli = 0)
- dès la phase productive
• Surveillance (oubli =0) :
- avant tout clinique :
- fréquence respiratoire, signes de détresse respiratoire
- saturation artérielle transcutanée en oxygène
- fraction inspirée en oxygène (lunettes)
- tension artérielle, fréquence cardiaque, température, conscience
- examen rhino-pharyngé.
- état cutané - mise à jour du carnet de santé (asthme = maladie chronique)
7.Quelles autres mesures associez-vous ?
Traitement du terrain et des facteurs déclenchants
• Mesures physico-chimiques antipyrétiques :
- déshabiller, ne pas couvrir, faire boire
- monothérapie antipyrétique par paracétamol
- association à l'acide acétyl-salicylique en cas d'échec de la monothérapie .
- doses adaptées au poids de l'enfant
• Antibiothérapie (oubli = 0)
- per os
- active sur le Streptocoque pneumonia? (pneumocoque)
- et l 'Hœmophilus influenza
- association amoxicilline + acide clavulanique
- par exemple Augmentin®
- doses adaptées au poids de l'enfant
- en cas d'allergie aux (3-lactamines :
- macrolide par exemple Josacine®
- ou association macrolide + sulfamide par exemple Pédiazole®
• Traitement de l'eczéma : soins cutanés hydratants et émollients, savon gras (oubli = - 3)
- désinfection de l'eau du bain, tiède à 33°C, par exemple par Septivon® : 1 bouchon pour 20 litres d'eau ; sécher sans frotter
NB: Prévoir également la prise en charge à 100 %, le traitement (dont kiné, mais pas à la phase aiguë) et la surveillance prolongée (peak flow ou débit-mètre de pointe...).
8.Quels seront vos examens complémentaires une fois l'état de l'enfant amélioré ?
Recherche d'un facteur favorisant/déclenchant
• Recherche d'un foyer infectieux chronique :
- radiographie de cavum (profil)
- consultation
- radiographie de thorax (face).
• Recherche d'un reflux gastro-cesophagien passé inaperçu
- pH-métrie cesophagienne
- discuter une fibroscopie oesophagienne : recherche d'cesophagite occulte
• Discuter une fibroscopie bronchique : recherche d'un corps étranger intra-bronchique
Bilan du terrain : évaluation initiale
• Explorations fonctionnelles respiratoires
• Tests épicutanés
• Recherche d'allergènes (Phadiatop®, FX-50) .
• Numération-formule sanguine (hyperéosinophilie) .
• Immuno-électrophorèse (Ig G, A, M et E)
• Test de la sueur (éliminer une mucoviscidose) .
• Dosage de l'a1-antitrypsine (éliminer un déficit même partiel)