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Prise en charge.. Arbre décisionnel
medfun
#1 Imprimer le message
Publié le 25-03-2009 15:06
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Dans ce topic je vais poster des prises en charge en arbre décisionnel
Grin
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medfun
#2 Imprimer le message
Publié le 25-03-2009 15:07
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1 Élimination des étiologies non coronariennes
Obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive). Insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.

2 Traitement médicamenteux
En l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont recommandés en 1re intention.Grade A
Les inhibiteurs calciques sont recommandés en cas de contre-indication des bêtabloquantsGrade B, d'effets indésirables gênantsGrade C, ou en association avec les bêtabloquants en cas d'efficacité insuffisante de ceux-ci.
Les dérivés nitrés d'action prolongée peuvent être prescrits en association aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques.
L'aspirine est associée (75 à 100 mg/jour)Grade A sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilisé.Grade B
La prescription d'une statine est devenue quasi systématique.

3 Prise en charge des facteurs aggravants associés
Anémie sévère, hypertension sévère, hyperthyroïdie, hypoxie, tachyarythmie, sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, traitement par vasoconstricteurs.

4 Règles hygiénodiététiques
Suppression du tabac, régime alimentaire de type méditerranéen, perte de poids, exercice physique régulier d'endurance (marche, etc.). (Lire Diététique : Obésité) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire Rééducation : Maladie coronaire)

5 Indications de la coronarographie
Elle doit être envisagée chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lésions coronaires, et en cas de gêne fonctionnelle importante ou d'épreuve d'effort précocement positive. Elle est systématique si la fonction VG est altérée (fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50 %).Grade B

6 Indications d'un geste de revascularisation
La revascularisation (angioplastie ou pontage) peut être proposée en cas de sténose du tronc commun, d'atteinte tritronculaire ou de sténose de l'artère interventriculaire antérieure, surtout en cas d'altération de la fonction VG.
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medfun
#3 Imprimer le message
Publié le 25-03-2009 15:09
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1 Sevrage tabagique et activité physique
Le sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage
Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.Grade C

2 Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire
L'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète doivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention

3 Traitement médicamenteux
La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).
L'antiagrégant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le choix dans l'AOMI symptomatique est le même, mais appuyé d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour)Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour)Grade B.

4 Bilan complémentaire en cas de claudication intermittente
Le bilan initial comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominaleGrade A, un ECG de reposGrade C et, si nécessaire, un écho-Doppler cervical.
Une angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent être utiles en cas d'atteinte invalidante ou complexe.

5 Réadaptation cardiovasculaireGrade B
Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication intermittente. Les séances de réadaptation doivent être réalisées après évaluation de la tolérance coronarienne à l'effort, sur la base d'au moins 3 séances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)

6 Revascularisation
Elle peut être chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologues interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lésions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.
Edité par medfun le 25-03-2009 15:09
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medfun
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Publié le 25-03-2009 15:10
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1 Modalités de dépistage
Elles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement.

2 Facteurs de risque cardiovasculaireAccord Pro
Homme >= 50 ans, femme >= 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2 ; HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe.

3 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères >= 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDR cardiovasculaire.

4 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ouLDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.

5 Mesure de la glycémie à jeunGrade C
Elle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.

6 Stratégie thérapeutiqueAccord Pro
Hypertriglycéridémie et hyper-LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant.Grade A La cible thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.

7 L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.

8 Surveillance biologique
Elle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR cardiovasculaire ou de ménopause précoce.
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Publié le 25-03-2009 15:12
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1 Situations nécessitant l'hospitalisation
Suspicion ou antécédent d'EP, antécédent de TVP (plus de 2 épisodes), antécédent d'allergie aux HBPM, aux pentasaccharides, ou aux AVK, thrombopénie ou facteur de risque hémorragique majeur, pathologie cardiorespiratoire ou insuffisance rénale sévères, traitement par aspirine, AINS ou par injections intramusculaires, risque de chute, isolement.
En dehors de ces situations, le traitement est ambulatoire.Grade C

2 Traitement par HBPM ou pentasaccharide
Pour le traitement ambulatoire, le choix se porte en 1re intention sur une HBPM en 1 ou 2 injections sous-cutanées par jour, à dose curative adaptée au poids, ou sur un pentasaccharide en une injection par jour, plutôt que sur l'héparine non fractionnée (HNF).Grade A
Le traitement doit être initié dès la confirmation du diagnosticGrade A, si possible après un prélèvement sanguin (NFS, plaquettes, TP, TCA). À défaut, le bilan doit être réalisé dans les 24 heures. En cas de forte suspicion clinique et de difficulté à obtenir un échodoppler en urgence, le traitement doit être mis en route sans attendre la confirmation du diagnostic.Grade C
La durée est habituellement inférieure à 10 jours.
Il est recommandé de ne pas mesurer systématiquement l'activité anti-Xa.

3 Contention élastique et lever précoce
La contention élastique (classe III : 20-36 mmHg, niveau maximal de contention) est recommandée pour une durée de 2 ans.Grade A
L'alitement initial, classiquement recommandé, ne réduit pas le risque de survenue d'une embolie pulmonaire. Le lever précoce et la marche sont recommandés dès la mise en route du traitement.Grade B

4 Traitement par AVK
Il doit débuter dès le diagnostic posé, en association avec le traitement par HBPM ou pentasaccharide (hors contre-indication ou examen avec biopsie prévu dans les jours suivants).Grade A (Lire Traitement par AVK) Il est recommandé pendant 3 mois pour un premier épisode de TVP secondaire à un facteur de risque transitoire, et pendant 6 à 12 mois au moins pour un premier épisode de TVP idiopathique.Grade A Un traitement au long cours est discuté pour les patients ayant 2 épisodes ou plus de TVP documentée.
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medfun
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Publié le 25-03-2009 15:14
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1 Bilan initial
Il comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et formule de Cockroft), la numération des plaquettes.

2 Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.

3 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et préconisées par l'AMM.

4 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.

5 Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit être le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.

6 Alternatives au traitement par HBPM
Héparine non fractionnée en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut dans certains cas être une alternative aux HBPM.
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