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L’espoir de nouveaux traitements pour la rétinopathie du prématuré
Actualités médicales
Cause évitable de cécité de l’enfant, la rétinopathie du prématuré (RDP) est en recrudescence.

Selon le niveau des soins néonataux, elle touche des prématurés de tous termes dans les pays émergents, ou seulement de grands prématurés dans les pays développés. La vascularisation de la rétine, progressant de la papille vers l’ora serrata, s’arrête, les vaisseaux s’oblitèrent, et des néo-vaisseaux apparaissent sous l’influence de l’hypoxie locale, du facteur de croissance insuline-like I (IGF-I) et du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).

Prophylaxie et traitements actuels
1) Le principal facteur de risque réductible de la RDP est l’hyperoxie. Le contrôle de la PaO2/ SaO2 et l’ajustement de la FiO2 s’avèrent insuffisants quand le poids est <1 250 grammes et le terme <30 semaines. Les valeurs basses de SaO2 tolérées par les très grands prématurés ne sont pas encore bien définies. Un supplément de vitamine E et la diminution de l’éclairage ne protègent pas ces enfants des effets du stress oxydatif.

2) La principale complication évitable de la RDP est le décollement de la rétine. Le traitement a pour but de détruire la rétine périphérique, avasculaire, afin de préserver la rétine centrale. Son indication dépend de l’aspect des lésions, à l’ophtalmoscopie, à quelques semaines de vie (stades, zones et secteurs horaires touchés, incompétence vasculaire ou maladie plus).

Le seuil d’intervention a d’abord été fixé à un stade 3+ (avec prolifération extra-rétinienne et maladie plus) en zone I/II, sur au moins 5 secteurs contigus/ 8 secteurs non contigus, parce que cette forme a plus de 50 % de chances d’entraîner une cécité. L’essai ETROP a par la suite abaissé le seuil d’intervention et introduit la notion d’urgence (intervention dans les 72 heures).

Sur le plan technique, la photo-coagulation au laser a pris le pas sur la cryothérapie.

La suroxygénation à un stade pré-seuil n’empêche pas l’aggravation de la RDP.

Au stade de décollement de la rétine, les opérations vitréo-rétiniennes ne permettent pas de récupérer une vision satisfaisante.

Les séquelles de la RDP comprennent notamment la perte de la vision et une forte myopie.

Nouveaux traitements
Trois nouvelles voies thérapeutiques sont explorées depuis quelques années:

1) Le blocage du VEGF. Les tentatives pour inhiber l’action du VEGF découlent du rôle joué par cette substance dans la néo-vascularisation rétinienne.
Dans une série de 22 yeux atteints d’une RDP au stade 3, une injection de bevacimuzab dans le corps vitré a été suivie d’une évolution favorable dans 100 % des cas. Un essai contrôlé et randomisé, multicentrique, est en cours pour évaluer l’efficacité et l’innocuité de ce traitement intra-oculaire.

2) Le maintien du taux d’IGF-I. L’IGF-I est permissif pour le VEGF, mais son taux s’effondre à la naissance chez les grands prématurés, notamment chez ceux qui développeront une RDP. L’administration d’IGF-I pour maintenir le niveau intra-utérin ne permettrait-elle pas à la rétine de continuer à se vasculariser normalement ? Cette hypothèse est testée dans un essai.

3) Une supplémentation en Acides Gras PolyInsaturés (AGPI). Les membranes des cellules sensorielles et endothéliales de la rétine sont riches en AGPI oméga-3 et oméga-6. Dans un modèle murin, l’administration d’AGPI oméga-3 protège contre la rétinopathie induite par l’oxygène. Or les grands prématurés manquent d’AGPI oméga-3 et l’alimentation parentérale ne leur apporte que des AGPI oméga-6. Ils pourraient tirer profit d’une supplémentation anténatale et post-natale en AGPI oméga-3.


Dr Jean-Marc Retbi
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