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Prophylaxie de la migraine : bien évaluer l’impact global de l’affection
Actualités médicales
Actuellement, seule une minorité de patients reçoit un traitement préventif des crises migraineuses. En effet, le retentissement de cette pathologie est souvent sous- estimé. Naguère, le critère de prescription d’une prévention reposait uniquement sur la fréquence des accès mais les experts ont élargi la perspective et recommandent une évaluation précise du handicap fonctionnel, avec l’aide éventuelle de questionnaires tels MIDAS (Migraine Disability ASsesment) ou SF36, plus généralement orienté sur la mesure de la qualité de vie.

La fréquence des crises reste un facteur déterminant dans la décision mais il s’y ajoute l’efficacité du traitement curatif, le risque d’évolution vers une forme de céphalées chroniques et de surconsommation médicamenteuse, les probabilités de complications (cardiovasculaires), les pathologies associées (HTA, dépression, épilepsie…).

On s’accorde donc sur une prescription plus souple du traitement préventif. Dans l’étude AMPP de 2007 (American Migraine Prevalence and Prevention study), ce type de prophylaxie était retenu, en cas de 6 jours de crise par mois ou plus, 4 jours de crise avec incapacité, 3 jours de crise avec gêne notable ou nécessité d’alitement, et 2 jours par mois avec handicap encore plus marqué.

Grâce à des études méthodologiquement valables, certains traitements ont prouvé leur efficacité dans cette indication (propranolol, acide valproïque, topiramate…) et le choix doit se déterminer en fonction des spécificités individuelles et de la tolérance de chaque produit. En cas de migraine chronique, la conduite à tenir est délicate. Cette évolution est à craindre devant l’augmentation de la fréquence des crises ou de la consommation médicamenteuse.

La durée habituelle de la prophylaxie est de 3 mois mais cette durée s’avère, le plus souvent, trop courte. Trois études récentes sur les effets du topiramate, qui comportaient une séquence en double aveugle, ont montré l’intérêt de prolonger la période de prescription, ce qui permettait de gagner en efficacité sur tous les items. De plus, les effets indésirables des différents produits ont tendance à diminuer au cours du temps. Ces travaux ont également montré qu’après 6 à 14 mois de prophylaxie, la rémission se poursuivait après arrêt du traitement. Une étude ouverte de 1999, portant sur 61 patients, montrait que 18 mois après arrêt d’une prophylaxie par flunarizine, propranolol ou metoprolol, 25 % des patients conservaient une diminution de plus de 50 % de la fréquence des crises.

Dr Françoise Ponchie Gardelle

Moschiano F et coll. : Migraine prophylaxis : key points for the practising clinician. Neurol Sci 2009 ; 30 (suppl 1) : S33- S37

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