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Controverse sur le traitement chirurgical des compressions de la jonction pyélo-urétérale
Actualités médicales
La compression de la jonction pyélo-urétérale (JPU) entraîne une rétention d’urine avec dilatation pyélo-calicielle en amont de l’obstacle. Cet obstacle peut être intrinsèque (segment apéristaltique de la voie excrétrice [VE]), ou extrinsèque, avec notamment croisement de vaisseaux polaires inférieurs (VPI) qui compriment le bassinet en passant devant lui.

Le rôle de ces VPI dans l’obstruction est vraisemblable, mais discuté. Certains n’effectuent la pyéloplastie qu’après l’avoir transposée en avant des vaisseaux incriminés, d’autres réservent cette manœuvre à des cas anatomiques déterminés. Les auteurs, à partir de leur expérience de chirurgie robotisée sous cœlioscopie (CRC), ont comparé les suites des interventions avec ou sans décroisement de vaisseaux.


L’intervention utilisait 4 trocarts et un robot Da Vinci. La JPU était sectionnée, l’excédent de tissu pyélique excisé, et ce n’est qu’après parfaite visualisation de l’anatomie des VE et de leurs rapports avec les vaisseaux que la décision de transposer ou de se contenter d’une simple urétérolyse était prise, le but étant d’obtenir une anastomose sans tension à au moins 1 cm des VPI. Une sonde en double J, vérifiée ensuite en cystoscopie, était introduite de haut en bas et laissée en place 4 à 6 semaines. D’éventuels calculs rénaux étaient extraits sous néphroscopie.


Les patients ont été revus tous les 3, puis tous les 12 mois, et soumis à différents questionnaires (évaluation de la douleur sur une échelle analogique) et examens d’imagerie (scanner, uro-scanner, échographies).


Sur 107 opérés, un croisement par les VPI a été retrouvé 48 fois (45 %). Dix-huit ont bénéficié d’une transposition des vaisseaux et 30 non. A l’issue d’un suivi de 5 ans, le score de la douleur a paru comparable et faible (< 1) dans les deux groupes ; un test de Whitaker (perfusion des cavités pyélo-calicielles avec enregistrement de leur pression en même temps que la pression vésicale et mesure de la différence entre les deux, qui atteste l’obstruction quand elle est > 20 cm d’eau.), pratiqué chez 3 malades qui restaient algiques, n’a pas été probant. L’amélioration de la fonction rénale par rapport au côté sain a été significative mais voisine dans les 2 groupes (41 %).

Il n’y a eu ni récidives, ni conversion en voie ouverte et le taux de succès clinique et radiologique a été de 100 %.


Au total, la transposition des vaisseaux n’est indispensable que lorsque les rapports anatomiques la commandent en peropératoire.



JIM

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