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Voie ouverte ou cœlioscopique pour les néphro-uretérectomies, la question reste posée
Recherches médicales



Les tumeurs urothéliales (TUT) sont relativement rares, mais elles ont un risque important de récidives, notamment vésicales ou rétropéritonéales. La néphro-uretérectomie par voie ouverte (NUO) a comme inconvénients de nécessiter 2 incisions cutanées, ou une incision agrandie, et d’être plus douloureuse et plus hémorragique que la même intervention par voie cœlioscopique (NUC), qui autorise de surcroît une hospitalisation plus brève. Les essais qui les ont comparés en matière d’efficacité oncologique ont conclu, en général, que la NUC devait être réservée aux formes favorables et la NUO aux cas évolués.


Une étude récente comparant 1 050 NUC à 313 NUO a constaté que, dans tous les cas, l’uretère avait pu être enlevé dans sa totalité (avec une collerette vésicale presque toujours), mais que le curage lymphatique avait été plus souvent réalisé par voie ouverte. Dans l’ensemble, les interventions se sont révélées efficaces (70 % de survies à 5 ans sans récidives) quelle qu’ait été la voie d’abord. Le taux de complications per et postopératoires a été comparable.


Si les récidives sont moins fréquentes après NUC, c’est parce que les indications sont différentes (TUT atteignant plutôt le bassinet que l’uretère, de stade moins avancé, et avec moins d’envahissement lympho-vasculaire). La question de l’opportunité de la NUC dans les cas évolués reste posée.


Il faudrait, pour y répondre, pouvoir disposer de données sur l’obésité des opérés, et le taux précis de récidives vésicales, rétropéritonéales, et sur les sites de trocarts. Il faudrait par exemple connaître le nombre de cas où le bas uretère a été « clippé » pour empêcher une dissémination vésicale de la tumeur, et ceux où on a réséqué un manchon de vessie. Il serait aussi intéressant de savoir à quel type de curage les auteurs se réfèrent, et notamment s’ils enlèvent les ganglions rétro-caves et inter aortico-caves dans les TUT droites.


La seule façon de pouvoir répondre précisément à toutes ces questions serait de comparer les deux voies d’abord dans une étude randomisée.


Dr Jean-Fred Warlin

Liatsikos E et Kallidonis P. : Laparoscopic or open nephroureterectomy: which is the more efficient way to go ? Eur Urol., 2009;56:10-13.


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