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-L'OMS et l'American Diabetes Association définissent le diabète par des glycémies à jeun atteignant ou dépassant 7 mmol/l, en supposant l'existence d'une valeur seuil nette séparant sujets à haut risque et sujets à faible risque de complications microvasculaires. Cette supposition était fondée sur les résultats de trois études épidémiologiques ayant montré, entre 1994 et 1997, que les signes de rétinopathie (microanévrysmes, hémorragies...), complication microangiopathique la plus spécifique du diabète, sont rares en dessous de cette valeur seuil de la glycémie à jeun alors que leur prévalence augmente fortement au-dessus. Mais les résultats de ces trois études, limités par des insuffisances méthodologiques d'identification de la rétinopathie, semblent sous-estimer les signes de rétinopathie et être source d'incertitude quant à l'existence d'un seuil glycémique de survenue de la rétinopathie. Le doute a grandi encore avec les données (2007) du Diabetes Prevention Program suggérant une prévalence substantielle des signes de rétinopathie chez des sujets dont les glycémies à jeun étaient inférieures à 7 mmol/l, critère de définition du diabète.
Dans ce contexte d'incertitude, des diabétologues et des ophtalmologistes d'Australie, de Singapour, du Brésil et des États-Unis, ont cherché, via l'analyse de trois vastes études récentes, à préciser la relation entre glycémie à jeun et rétinopathie, à évaluer la précision diagnostique des valeurs seuils actuelles pour la rétinopathie, et vérifier l'existence d'un seuil glycémique de survenue de la rétinopathie dans différentes populations.
L'analyse a porté sur les données transversales de trois cohortes recrutées en population générale, et le diagnostic de rétinopathie s'est appuyé sur de multiples clichés rétiniens, de chaque oeil. Deux études, la Blue Mountains Eye Study (BMES, n = 3 162 participants) et l'Australian Diabetes Obesity and Lifestyle Study (AusDiab, n = 2 182), ont été conduites en Australie, la troisième, la Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA, n = 6 079), a été menée aux États-Unis.
-Des signes de rétinopathie pour des glycémies inférieures à 7 mmol/l
Les résultats montrent une prévalence globale de la rétinopathie de 11,5 % (IC à 95 % 10,4-12,6 ; n = 364/3 162) dans l'étude BMES, de 9,6 % (IC à 95 % 8,4-10,9 ; n = 210/2 182) dans l'étude AusDiab et de 15,8 % (IC à 95 % 14,9-16,7 ; n = 959/6 079) dans l'étude MESA.
Dans l'étude BMES, la prévalence de la rétinopathie, même pour des glycémies à jeun basses, était de 10 % environ et augmentait lorsque la glycémie à jeun s'élevait au-dessus de la tranche 6,3-7,0 mmol/l, tandis qu'une rétinopathie modérée était observée chez près de 1 % des participants à glycémie à jeun basse, et allait croissant au-delà de cette gamme glycémique de 6,3 à 7,0 mmol/l.
Dans l'étude Aus Diab, la prévalence de la rétinopathie était de l'ordre de 8 % chez les participants à glycémies à jeun basses, et s'élevait lorsque la glycémie dépassait 7,1-7,8 mmol/l, avec une relation continue entre prévalence de la rétinopathie modérée et augmentation de la glycémie à jeun.
Dans l'étude MESA, la prévalence de la rétinopathie, là encore même pour des glycémies à jeun basses, dépassait 10 % et croissait de façon continue avec l'élévation de la glycémie à jeun, et il en était de même pour la rétinopathie modérée.
-Une relation sans seuil uniforme retrouvé
L'analyse de la relation entre glycémie à jeun et rétinopathie dans ces trois vastes études contemporaines, portant sur des populations diverses, n'a pas mis en évidence de seuil glycémique de prévalence ou d'incidence de la rétinopathie net, homogène d'une étude à l'autre. Elle recense une proportion substantielle de participants ayant une rétinopathie et des glycémies à jeun inférieures à 7 mmol/l, de 7,4 à 13,4 % des participants, dans les trois études, tandis que 17,8 à 34,7 % avaient une rétinopathie au-dessus de cette valeur glycémique.
La sensibilité du critère glycémique, de 7 mmol/l, de définition actuelle du diabète, en terme de détection de la rétinopathie, était inférieure à 40 % (extrêmes : 14,8 %-39,1 %), la spécificité dépassait 80 % (80,8 %-95,8 %), la valeur prédictive positive se situait entre 17,8 et 34,7 % et la valeur prédictive négative entre 86,6 et 92,6 %.
Cette étude, qui remet en cause la relation à seuil, à 7 mmol/l, entre rétinopathie et glycémie à jeun, et les critères diagnostiques actuels du diabète, attire l'attention sur l'implication, outre la glycémie, de processus vasculaires menant aux signes de rétinopathie, et parmi eux l'hypertension artérielle.
Wong TY et coll. : Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes : three population-based cross-sectional studies. Lancet 2008 ; 371 : 736-43. |
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