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Hypertension : vers une prise en charge plus stricte
Actualités médicalesDe nouvelles études incitent à modifier les stratégies thérapeutiques.

Les onze millions de Français traités pour une hypertension artérielle le savent bien, les chiffres tensionnels sont souvent fluctuants, d'une visite médicale à l'autre, et même au cours de la journée. À ceux qui s'inquiètent des conséquences éventuelles des «pics» de tension, les médecins répondent que c'est la moyenne qui compte. Mais plusieurs études menées par un chercheur anglais, récemment publiées dans The Lancet, jettent un pavé dans la mare. Le Pr Peter Rothwell (service de neurologie de l'hôpital Radcliffe, Oxford) conclut en effet que la variabilité de la tension artérielle d'une consultation médicale à une autre est en soi un facteur de risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Et il va plus loin en montrant que tous les médicaments ne font pas jeu égal pour stabiliser la tension. Certaines familles d'antihypertenseurs sont donc supérieures à d'autres pour prévenir les complications vasculaires. En clair, selon le Pr Rothwell, les stratégies actuelles de prise en charge sont à revoir.

Force exercée par le sang sur les parois des artères, la tension artérielle est définie comme trop élevée quand la maxima (pression systolique) est supérieure à 140 mm de mercure (Hg) ou la minima (pression diastolique) est supérieure à 90 mmHg. L'hypertension, dont la fréquence augmente avec l'âge, est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire majeur, favorisant en particulier les attaques cérébrales. D'où les recommandations de traitement, quand les chiffres tensionnels sont excessifs lors de plusieurs contrôles, pour éviter ces complications. En France, selon des enquêtes récentes , 11 millions d'hypertendus sont traités et plus de quatre millions d'individus ont une hypertension non dépistée ou non traitée.

En reprenant plusieurs vastes études, dans des populations d'hypertendus ayant déjà souffert d'une attaque cérébrale transitoire, Peter Rothwell calcule que le risque de récidive est d'autant plus important que la tension systolique varie d'une consultation à l'autre. Indépendamment du niveau tensionnel, la probabilité d'un nouvel AVC est multipliée par 6 chez les 10 % de sujets qui ont la variabilité tensionnelle la plus forte, par rapport aux 10 % ayant la variabilité la plus faible. Le risque d'infarctus est lui plus que triplé.

«L'hypertension persistante est une cause majeure de maladies vasculaires et doit être traitée correctement, mais l'hypertension épisodique est au moins aussi commune en pratique et ne doit plus être ignorée, insiste Peter Rothwell. Nous avons montré qu'une hypertension épisodique est aussi à risque et que les patients et leurs médecins ne devraient pas être rassurés par le fait que leur tension artérielle est parfois normale.» En outre, en réanalysant de nombreux essais thérapeutiques, cette équipe suggère que les médicaments de la famille des inhibiteurs calciques et les diurétiques sont plus performants que d'autres classes d'antihypertenseurs comme les bêtabloquants pour stabiliser la tension. Ce mécanisme expliquerait pourquoi les inhibiteurs calciques s'avèrent plus efficaces que les bêtabloquants pour prévenir les attaques cérébrales.

Face à ces résultats inédits, les spécialistes français restent prudents. «Tous ceux qui travaillent sur le sujet savent que les chiffres de tension varient en permanence, et parfois beaucoup, mais jusqu'à présent les conséquences de cette variabilité n'avaient pas été étudiées», reconnaît le Dr Guillaume Bobrie (Hôpital européen Pompidou, Paris). Selon lui, ces nouvelles données doivent effectivement interroger les pratiques. Le Pr Xavier Girerd (Pitié-Salpêtrière, Paris) met cependant en garde contre une surinterprétation. «La stabilité de la tension d'une consultation à une autre est un facteur protecteur des AVC, mais il ne faut pas en déduire qu'une tension variable d'un instant à l'autre chez un hypertendu s'accompagne d'un surrisque», explique-t-il.

Qu'en est-il des médicaments, faut-il proscrire les bêtabloquants, du moins en premier choix ? En France, les recommandations de 2005 ne font pas de distinction entre les familles d'antihypertenseurs. Les bêtabloquants font partie des plus populaires : parmi les hypertendus traités par un seul produit (près d'un sur deux), 23 % en prennent. «Aujourd'hui, si l'on doit débuter un traitement, les bêtabloquants ne sont pas des médicaments préférentiels», estime le Pr Girerd. Selon lui, les priorités sont ailleurs. Le plus urgent est de dépister les hypertendus qui s'ignorent ou ne sont pas traités, surtout les hommes entre 40 et 60 ans. «L'autre effort doit porter sur le contrôle : une tension à 150/90 sous traitement, ce n'est pas satisfaisant», précise-t-il.




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