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Anévrysme de l’aorte : la chirurgie marque des points |
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Depuis la publication princeps de Charles Dubost en 1951, on peut traiter chirurgicalement les anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Le problème posé par les patients souffrant d’un AAA de diamètre critique (supérieur à 5,5 cm) a donc longtemps été de savoir si le risque opératoire d’une mise à plat greffe, d’autant plus important que le sujet était âgé et que coexistaient des comorbidités, était plus ou moins élevé que celui d’une rupture.
Une décision difficile
Le développement de techniques de réparation endovasculaire de l’aorte (REV) au cours des années 90 a rendu la question plus complexe, puisque, chez les patients justiciables des deux méthodes, il fallait opter pour l’une ou l’autre voie. Pour s’aider dans ce choix on pouvait s’appuyer jusqu’ici sur les données d’études observationnelles, toujours critiquables, et surtout sur les 3 grands essais randomisés ayant comparé les deux techniques de réparation. Leurs premiers résultats publiés à partir de 2005 (avec une période de suivi de 2 à 3 ans) ne permettaient pas de trancher définitivement, puisque si la mortalité à 30 jours était plus faible avec la REV, une tendance au rapprochement des courbes de survie était constatée dès les premières années de suivi.
C’est pourquoi la publication des résultats à long terme de l’une de ces études, l’essai EVAR 1 (pour Endovascular Aneurysm Repair) revêt un grand intérêt aujourd’hui.
Une mortalité identique à 6 ans
EVAR 1 a inclus 1 252 patients recrutés entre 1999 et 2004 dans 37 hôpitaux du Royaume Uni. Etaient éligibles les patients de plus de 60 ans ayant un AAA de plus de 5,5 cm de diamètre justiciables après un bilan complet des deux techniques de réparation. Ces malades ont été randomisés entre une REV et une réparation chirurgicale et ont été suivi jusqu’à la fin 2009 (soit pendant une durée médiane de 6 ans).
A court terme, cette publication confirme les résultats intermédiaires avec une mortalité à 30 jours de 1,8 % dans le groupe REV et de 4,3 % dans le groupe chirurgie (p=0,02). Cet avantage a persisté durant les 6 premiers mois, tout en s’atténuant (risque de décès ajusté diminué de 53 % ; p=0,03). Mais à la fin de l’essai, la mortalité globale était identique dans les deux groupes (46 %). Lorsque l’on s’intéresse non plus à la mortalité toutes causes confondues, mais à celle liée à l’anévrysme (la seule pouvant être directement influencée par le type de réparation), le même phénomène s’observe : avantage à la REV les 6 premiers mois (risque ajusté de décès lié à l’anévrysme diminué de 53 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 7 et 77 % ; p=0,03) contrebalancé par une mortalité liée à l’anévrysme plus élevée après la 4ème année (risque ajusté multiplié par 4,85 [IC95 entre 1,04 et 22,72 ; p=0,05). Au total, après 6 ans la mortalité liée à l’anévrysme était identique dans les deux groupes (7 %).
Plus de complications avec la voie endovasculaire
Si en termes de mortalité à 6 ans les résultats sont donc équivalents, il n’en est pas de même en termes de complications : leur taux a été de 12,6 pour 100 patients années dans le groupe REV (dont 5,1 nécessitant une ré-intervention) contre 2,5 seulement dans le groupe chirurgie (dont 1,7 imposant une ré-intervention). Plus risquée à court terme, la chirurgie a donc de bien meilleurs résultats à long terme en termes de morbidité liée à l’anévrysme (par exemple 3 fois moins de ré-interventions). Il est important de noter à cet égard, que dans le groupe REV, des complications (et notamment des ruptures) sont survenues longtemps après l’intervention initiale ce qui souligne la nécessité d’une surveillance très prolongée.
Enfin sur le plan économique, à long terme la REV s’est révélée plus coûteuse que la chirurgie (15 303 livres sterling contre 12 284).
Des résultats en faveur de la chirurgie si l’espérance de vie est suffisante
Les résultats à long terme d’EVAR 1 pourraient donc modifier la donne.
En pratique clinique, la décision pour un malade donné doit tenir compte de multiples facteurs. L’espérance de vie du patient (hors AAA) d’abord, mais elle est en fait bien difficile à évaluer. L’anatomie des lésions ensuite. Mais aussi de paramètres plus délicats encore à entrer dans une équation et à évaluer à la lumière d’essais randomisés nécessairement multicentriques comme la technicité individuelle de ceux à qui on peut confier le patient, qu’il s’agisse du chirurgien, de l’équipe d’anesthésistes ou des spécialistes de la REV. Il faut enfin tenir compte de la préférence du patient correctement informé. A cet égard, alors que des études récentes ont montré que la plupart des malades choisisse aujourd’hui la REV si on leur en donne la possibilité, il est envisageable qu’au vu des nouvelles données d’EVAR 1, qui seront naturellement relayées par les médecins, la préférence d’un plus grand nombre de patients aille à la chirurgie.
Dr Céline Dupin, JIM
The United Kingdom EVAR Trial Investigators : Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 11 avril 2010 (10.1056/NEJMoa0909305). |
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