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Quelle surveillance pour les dilatations pyéliques modérées du fœtus ? |
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Une dilatation pyélique modérée (DPM), uni ou bilatérale, est découverte chez plus de 1 % des fœtus à l’échographie du 3e trimestre de la grossesse. Lorsqu’elle est confirmée à la naissance, une telle image ouvre une gamme de diagnostics allant du bassinet extra-sinusal au syndrome de la jonction pyélo-urétérale débutant, et fait discuter l’étendue des explorations et la durée du suivi à effectuer après la naissance. L’étude rétrospective de NG Anderson et coll. décrit le devenir postnatal d’un groupe de DPM sur une période moyenne de 11 ans.
A 6 semaines de vie, les 208 enfants du groupe, en majorité des garçons, avaient un diamètre antéropostérieur du bassinet mesurant de 6 à 11 mm à l’échographie de contrôle. Ils ont tous eu droit à une cystographie permictionnelle pour exclure un reflux vésico-urétéral.
Soixante-dix pour cent d’entre eux (146/208) ont passé au moins un autre examen d’imagerie après cet âge : une urographie IV (avant 1994) et/ou une ou plusieurs échographies rénales. Moins du tiers des examens faits entre 12 et 18 mois montraient la persistance d’une dilatation pyélique, en général toujours inférieure à 11 mm. En tenant compte des perdus de vue (courbe de Kaplan-Meier), une DPM présente à 6 semaines a environ 75 % de chances de régresser jusqu’à 2 ans, mais pas beaucoup plus après 2 ans.
Huit pour cent des enfants (16/208) ont fait une ou plusieurs infections urinaires en cours de suivi. Avant la première infection, trois quarts présentaient des calices dilatés en plus de la dilatation du bassinet, et quelques uns un uretère trop bien visible ou de calibre variable.
Une anomalie du tractus urinaire a été mise en évidence secondairement chez 10 % des enfants, mais elle n’était considérée comme sévère que dans 5 cas : 1) deux syndromes de la jonction pyélo-urétérale serrés, ayant nécessité une pyéloplastie et une néphrectomie, respectivement ; 2) trois reflux vésico-urétéraux avec cicatrice rénale à la scintigraphie, dont 2 avec des infections urinaires à répétition. Dans ces 5 cas, il existait également une dilatation calicielle à 6 semaines.
Bien que rétrospective, cette étude éclaire dans une certaine mesure le devenir des DPM et la conduite à tenir après la naissance. Trois quarts des DPM sans reflux vésico-urétéral visible à 6 semaines ont tendance à régresser au cours des 2 premières années de vie, mais un petit pourcentage peut être en rapport avec une uropathie obstructive, type syndrome de la jonction pyélo-urétérale, qui peut devenir serré, ou avec un reflux vésico-urétéral, non détecté par la cystographie précoce. Des calices dilatés et/ou des uretères trop bien visibles ou fluctuants doivent mettre la puce à l’oreille ; une infection urinaire intercurrente doit faire pousser les explorations. Sinon, une échographie à 6 semaines, puis une échographie à 18-24 mois semblent suffisantes aux auteurs… à condition qu’une cystographie permictionnelle précoce ait éliminé – en principe - un reflux vésico-urétéral.
Une cystographie systématique chez un petit nourrisson dont la dilatation du bassinet ne dépasse pas 10 mm n’est toutefois pas admise par toutes les équipes pédiatriques.
Dr Jean-Marc Retbi, JIM
Anderson NG et coll. : Management in children of mild postnatal dilatation but without vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol., 2010 ; 25 : 477-483 |
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