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Réparation endo-vasculaire de l’aorte abdominale : un plus pour les patients inopérables |
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Depuis maintenant plus d’une décennie, des techniques de réparation endovasculaire (REV) de l’aorte ont été mises au point pour le traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Elles consistent schématiquement à introduire par voie artérielle et à fixer une endoprothèse en regard de l'ectasie afin de diminuer la pression s'exerçant sur l'anévrysme et donc le risque de rupture.
Les techniques de REV étaient primitivement destinées aux patients chez qui une réparation chirurgicale semblait contre-indiquée en raison de la présence de comorbidités majeures. Mais, paradoxalement, alors que plusieurs essais comparaient REV et traitement chirurgical classique chez des malades justiciables des deux techniques, il n’existe qu’une étude de grande ampleur comparant la REV à l’abstention thérapeutique (avec surveillance) chez des patients jugés inopérables, l’essai EVAR 2 (pour Endovacular Aneurysm Repair).
Les résultats à moyen terme de cet essai ont été publiés dans le Lancet en 2005. Aujourd’hui le New England Journal of Medicine porte à notre connaissance ses résultats à long terme.
404 patients « inopérables » de 76 ans en moyenne
De 1999 à 2004, 404 malades ont été inclus dans EVAR 2 par 33 hôpitaux du Royaume Uni. Pour être randomisés, ces patients devaient présenter un AAA de plus de 5,5 cm de diamètre et être considérée comme inéligibles à un traitement chirurgical électif. Leur âge moyen était de 76,8 ans et le diamètre moyen de leur AAA de 6,7 cm. Le suivi a été au minimum de 5 ans et au maximum de 10 ans avec un suivi médian de 3,1 ans seulement en raison de la forte mortalité observée dans les deux groupes.
Les résultats à long terme confirment ceux de l’analyse intermédiaire.
Une mortalité liée à l’anévrysme réduite à long terme
A court terme (30 jours), la mortalité a été plus élevée que chez des patients opérables puisqu’elle a atteint 7,3 % dans le groupe REV. Cependant, malgré cette surmortalité immédiate importante (se prolongeant jusqu’au 6ème mois), à long terme la mortalité liée à l’anévrysme a été significativement plus réduite dans le groupe REV (3,6 pour 100 patients années contre 7,3 dans le groupe abstention et surveillance ; p = 0,02). Cette différence en faveur de l’intervention s’explique en grande partie par un taux de rupture élevé dans le groupe abstention (12,4 pour 100 patients années). Il faut cependant souligné que les suites de cette intervention ne sont pas un long fleuve tranquille puisque dans le groupe REV les complications ont été fréquentes (158/197 patients) avec 66 ré-interventions pratiquées chez 55 malades (plus d’un sur 4).
Malgré cet avantage en terme de mortalité liée à l’anévrysme, aucune différence significative de la mortalité globale n’a été constatée entre les deux groupes (21 pour 100 patients années dans le groupe REV contre 22,1 dans le groupe abstention ; NS).
En terme économique, la REV a bien sûr entraîné des coûts supplémentaires (liés à l’intervention initiale, à la surveillance par imagerie et aux ré-interventions éventuelles) estimés à 9 828 livres sterling.
Une mortalité globale très élevée en raison de l’âge et des comorbidités
Il n’est pas aisé de bien interpréter ces résultats et d’en tirer des conclusions pratiques.
Il faut d’abord souligner que parmi les patients assignés à l’abstention, 70 d’entre eux (sur 207) ont finalement bénéficié d’une réparation de l’aorte (par voie endovasculaire ou chirurgicale), ce qui rend moins pertinente l’analyse en intention de traiter qui a été réalisée ici. En per protocole les résultats en faveur de la REV sont d’ailleurs plus nets en terme de mortalité liée à l’AAA.
Quant à l’absence de différence de mortalité globale, elle s’explique probablement en grande partie par le fait que la mortalité non liée à l’anévrysme (sur laquelle l’intervention ne pouvait avoir aucune influence) était comme on pouvait le prévoir très élevée dans ces deux groupes de patients âgés et inopérables (120 décès sur 197 patients dans le groupe REV et 107 dans le groupe abstention durant la période de suivi !).
En pratique, chez des sujets jugés non opérables, il paraît, après cette publication, difficile de ne pas envisager et de proposer une REV, tout au moins si l’espérance de vie du patient ne semble pas très limitée (moins de 6 mois ou un an).
Dr Céline Dupin, JIM
The United Kingdom EVAR trial investigators. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 11 avril 2010(10.1056/NEJMoa0911056). |
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