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Fibrillation auriculaire
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Quel niveau de PEEP pour le SDRA et l’œdème pulmonaire lésionnel ? |
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Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et l’œdème pulmonaire lésionnel (OPL) sont deux entités très proches. L’OPL serait une forme particulièrement sévère du SDRA, le pronostic vital étant largement menacé. La pathogénie de ces syndromes reste fort mal connue, de sorte que leur traitement n’est ni plus ni moins que symptomatique, même s’il repose sur l’arsenal thérapeutique des unités de soins intensifs (USI). La ventilation assistée est largement utilisée, le plus souvent en pression positive en fin d’expiration, autrement dit la PEEP (positive end- expiratory pressure). Le recours à cette dernière peut se faire selon deux modalités, en fait à des niveaux bas ou élevés, mais quelle stratégie faut-il privilégier ? Comment optimiser le volume courant ? Les études contrôlées publiées manquent de puissance statistique pour répondre à ces questions.
De ce fait, une revue des données de la littérature internationale publiées entre 1996 et janvier 2010 s’imposait pour tenter d’y voir plus clair. Les articles sélectionnés ont été passés en revue par deux lecteurs indépendants. Les résumés issus de certaines conférences spécifiques (2004-janvier 2010) ont été également pris en compte. Les données concernant 2 299 patients inclus dans trois essais ont été retenues et analysées selon une régression hiérarchisée multivariée, avec un ajustement en fonction des facteurs pronostiques les plus importants et des effets de «grappe».
Avec un niveau de PEEP élevé, la mortalité hospitalière a été estimée à 32, 9 % (374/1136), versus 35,2 % (409/1163) quand le niveau de la PEEP était faible, soit un risque relatif ajusté (RRA) de décès estimé à 0,94 (NS). Les effets ont cependant varié en fonction de l’existence ou non d’un SDRA, défini par une valeur de 200 mm Hg ou moins pour le rapport entre la pression partielle en oxygène et la FIO2 (fraction d’O2 dans le gaz inspiré ; interaction : p=0,02). Dans le groupe des patients atteints d’un SDRA (n = 1 892), 324 décès en milieu hospitalier (31,4 %) ont été dénombrés en cas de PEEP élevée, versus 368 (39,1 %) en cas de PEEP basse, ce qui correspond à un RRA de 0,90 (p=0,049). En l’absence de SDRA (n=404), 50 décès hospitaliers (27,2 %) ont été dénombrés en cas de PEEP élevée, versus 44 (19,2 %) dans l’autre groupe, soit un RRA de 1,37 ; p=0,07).
En bref, la PEEP à un niveau élevé n’a pas d’effet significatif sur la survie hospitalière de ces patients, bien qu’elle semble quelque peu l’améliorer dans le sous groupe des malades atteints d’un SDRA.
Dr John Sorri, JIM
Briel M et coll. : Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2010; 303: 865-873. |
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