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Vessie hyperactive : la toxine botulique serait plus rentable que la neuromodulation |
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Lorsque les thérapeutiques comportementales et anticholinergiques ont échoué, il reste 2 options pour traiter les incontinences urinaires (IU) rebelles des vessies hyperactives : la neuromodulation sacrée (NMS), qui se fait en 2 temps (d’abord test de stimulation pour s’assurer de l’amélioration des symptômes, réputé positif dans 75 % des cas), et l’instillation intra-vésicale de 200 unités de toxine botulique A (TBA). Les complications de ces 2 techniques ont été exposées, mais pas leur rapport coût/efficacité ; de fait, si la NMS est apparemment beaucoup plus chère, son effet peut être plus durable, alors que la TBA peut nécessiter des gestes itératifs.
Les auteurs ont utilisé pour cette comparaison un modèle théorique basé sur une cohorte hypothétique de malades suivis trimestriellement pendant 2 ans. Ils ont sur la longue durée calculé la différence de coût entre les 2 méthodes, et l’ont rapportée à la différence observée des qualités de vie (qdv).
Ils ont considéré que la survenue de complications (douleurs, infection ou baisse d’efficacité) imposant plus d’une réintervention 3 mois après la pose de la NMS, ou l’absence d’amélioration significative, entraînaient l’ablation du dispositif. On a également regardé comme un échec la persistance d’une IU inchangée après 2 séries de TBA, en supputant que cette situation persisterait à 12 mois, et que ¾ des femmes demanderaient une nouvelle instillation, dont l’échec conduirait à déclarer celui de la méthode.
Les résultats ont été collectés sur la base de la littérature médicale parue sur le sujet entre 1980 et 2008.
Les coûts de la NMS incluent les honoraires des praticiens, les frais de bloc, de matériel, en comptant les différents temps opératoires, éventuellement itératifs ; ceux de la TBA comprennent les mêmes premiers paramètres et le prix des ampoules. Quant à la qdv, elle a été étudiée sur des scores par année de vie, et chiffrée de 0 à 2.
Initialement la NMS a été trouvée plus chère (15 000 vs 4 000$) mais plus efficace en termes de qdv (1,73 vs 1,63) ; toutefois, avec le temps, si on admet être prêt à dépenser entre 50 000 et 100 000 $ par malade, la TBA devient plus intéressante par son rapport coût/efficacité (surtout si l’on garde le seuil de 50 000 $).
Sur une période de 2 ans, l’instillation de toxine botulique A est plus « rentable » que la neurostimulation sacrée pour traiter les incontinences urinaires rebelles.
Dr Jean-Fred Warlin, JIM
Siddiqui NY et coll. : Cost-effectiveness of sacral neuromodulation versus intravesical botulinum A toxin for treatment of refractory urge incontinence. J Urol., 2009;182:2799-2804. |
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