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Procédure accélérée pour optimiser les suites des cystectomies totales |
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La morbi-mortalité des cystectomies totales avec dérivation des urines a beaucoup régressé au cours des récentes décennies, alors même que le cancer de la vessie touche de plus en plus souvent des sujets âgés et que les patients sont affaiblis par la chimiothérapie néo-adjuvante.
L’une des façons d’améliorer le confort et de réduire la durée de séjour peut résider dans l’adoption d’un programme de procédure accélérée (PDPA), tel que celui proposé par une équipe d’urologues américains.
Ce PDPA comporte un volet préopératoire (conseils, diète liquide, préparation intestinale par citrate de magnésium, actuellement remise en cause), opératoire (pose de bas de contention pendant l’intervention, antibioprophylaxie de 24 h, ablation de la sonde gastrique dès la fin de l’opération), et postopératoire : reprise précoce de l’alimentation, (gomme à mâcher à J1 qui accélère la reprise du transit, liquides à J2, régime normal à J4), lever précoce, analgésiques non morphiniques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, stimulants de la motricité intestinale qui réduisent l’incidence des vomissements, antiacides) ; les critères pour autoriser la sortie sont la tolérance à l’alimentation, le contrôle de la douleur par des médicaments per os, et la possibilité de prendre en charge les soins locaux, avant une visite de contrôle pour retirer les sondes (urétérales ou vésicales en fonction de la dérivation pratiquée).
Sur la cohorte totale de 362 patients consécutifs traités par cette équipe, (dont 44 % âgés de plus de 70 ans), 129 ont bénéficié d’une entérocystoplastie. Sur les 100 malades les plus récemment opérés, (et chez lesquels le PDPA a été identique), et indépendamment du type de dérivation des uretères et du curage ganglionnaire, 79 d’entre eux ont pu sortir au 4ème ou 5ème jour. Il y a eu sur ces 100 malades un décès et 7 complications majeures (éviscérations, infarctus myocardique, saignement postopératoire) ; sur les 12 opérés qui ont dû être réhospitalisés, les motifs les plus fréquents de la réadmission ont été l’infection urinaire, les vomissements et nausées, ou l’apparition de phlébite des membres inférieurs.
L’application de quelques règles simples entourant la cystectomie totale paraît donc de nature à réduire la morbidité et la durée de séjour tout en permettant une guérison plus rapide.
Dr Jean-Fred Warlin, JIM
Pruthi RS et coll. : Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg., 2010; 210: 93-99. |
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