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Comment prévoir le risque de complication pulmonaire après une chirurgie thoracique ? |
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Malgré d’importants progrès dans la sélection des patients, les techniques anesthésiques et chirurgicales et la réanimation postopératoire, le taux de complications respiratoires après chirurgie thoracique reste élevé, estimé entre 10 et 20 %. Ces complications pulmonaires (CP) vont de l’atélectasie au syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), en passant par la pneumonie et sont la première cause de mortalité postopératoire dans cette population, avant les complications cardiovasculaires
Les études réalisées dans ce domaine ne permettent pas d’identifier de façon indiscutable les facteurs de risque. Toutefois, concernant les données des épreuves fonctionnelles respiratoires préopératoires, il semble que la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) soit mieux corrélée à la survenue de CP que le VEMS.
Afin d’aller plus avant dans cette analyse, les auteurs ont examiné de façon rétrospective les dossiers de 956 patients ayant eu une résection de parenchyme pulmonaire pour cancer entre 1992 et 2003. Les facteurs de risque de CP sont définis a priori à partir d’une recherche bibliographique. Ce sont le volume des perfusions durant l’intervention, l’étendue de la résection chirurgicale, une chimiothérapie préopératoire, le côté opéré, et la fonction pulmonaire postopératoire anticipée.
Des complications pulmonaires sont survenues chez 121 des 956 opérés soit 12,7 %. Il s’agissait de détresse respiratoire pour 23 (2,1 %), de pneumonies pour 71 (7,4 %) d’atélectasie pour 15 (1,6 %), d’embolie pulmonaire pour 12 (1,3 %) et de nécessité
mise sous oxygène à la sortie pour 24 (2,5 %).
En analyse univariée, outre certains des facteurs de risque définis à priori tels que le VEMS et la chimiothérapie préopératoire, on identifie le taux d’albumine sérique préopératoire, le tabagisme et la DLCO comme significativement associés aux CP. En revanche, l’étendue de la résection ou le volume des perfusions durant l’intervention ne sont pas associés à la survenue de CP. En analyse multivariée, seules la chimiothérapie préopératoire et la DLCO sont des facteurs de risque indépendants de CP. Les auteurs proposent une échelle de risque en pondérant ces 2 données
Ces résultats seront à confirmer car ils sont le reflet de la pratique d’une seule institution, sur une série rétrospective déjà relativement ancienne. Ainsi, concernant la chimiothérapie préopératoire, pour 80 % des malades, le protocole contenait de la mitomycine, connue pour induire une toxicité pulmonaire. Du point de vue des critères fonctionnels, certes la DLCO est une valeur souvent mesurée et elle reflète la surface alvéolaire réellement impliquée dans les échanges gazeux. Mais, il est actuellement de plus en plus souvent réalisé des tests d’effort, telle que la mesure de la consommation maximale en oxygène (VO2 max) en préopératoire ou un test de marche de six minutes. Il sera donc intéressant d’évaluer de façon prospective ces différentes variables, dans leur capacité de prédire les suites postopéraoires chez ces patients.
Dr Béatrice Jourdain, JIM
Amar D et coll. : A clinical prediction rule for pulmonary complications after thoracic surgery for primary lung cancer. Anesth Analg., 2010;110:1343–8P
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