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Sur-risque marginal de diabète confirmé avec les statines à forte dose
Une attitude unilatérale très critiquée

Le problème est ensuite de décider de l'interprétation à donner à ce sur-risque. Car, quantitativement, le sur-risque de diabète que le nouveau papier du JAMA associe aux fortes doses de statines, reste inférieur au bénéfice cardiovasculaire tiré de ces fortes doses. Grosso modo, là où une forte dose aura induit un diabète, elle aura aussi prévenu entre trois et quatre évènements CV.

Malgré ce rapport évènements CV prévenus/diabètes induits nettement favorable, les auteurs mettent l'accent sur le risque, beaucoup plus que sur le bénéfice. On se souvient que cette attitude avait déjà soulevé nombre de critiques en 2010. Et c'est encore la même réaction que suscite le dernier papier du JAMA.

Interrogé par heartwire, le Pr Jean-François Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), estime que « l'augmentation du risque est minuscule (2 pour 1000), et avec un niveau de preuve fragile (comme toute méta-analyse), en regard du gain cardio-vasculaire indiscutable des fortes doses par rapport aux faibles doses de statines. » L'intérêt, pour les auteurs, semble surtout de « faire un papier dans le JAMA. » Mais il n'en ressort « aucune information nouvelle cliniquement importante pour la pratique. »

Le verre est beaucoup plus à moitié plein qu'à demi-vide

La dernière méta-analyse concerne des essais randomisés et contrôlés comparant des fortes à des faibles doses de statines, incluant au moins 1000 participants, suivis au moins durant un an. Au final 5 essais ont été retenus, incluant 32752 participants initialement non diabétiques. Au cours d'un suivi moyen de 4,9 ans, 2749 participants ont développé un diabète, dont 1449 sujets traités par fortes doses, et 1300 traités par faibles doses.

L'analyse montre que, par rapport à un traitement par faible dose, un traitement par forte dose de statine comporte un RR d'apparition d'un diabète de 1,12 (IC 95% ), soit l'apparition de 2 cas supplémentaires de diabète pour 1000 année.patients.

Par ailleurs, 6684 évènements cardiovasculaires ont été recensés en cours de suivi, dont 3134 parmi les patients traités par de fortes doses, et 3550 parmi les patients traités par faibles doses. Cette fois, le bénéfice s'inverse, puisque le RR d'évènement avec une forte dose passe à 0,84 (IC 95% ), soit l'évitement de 6,5 évènements pour 1000 année.patients avec une forte dose par rapport à une faible dose.

On note encore que le bénéfice des fortes doses a été retrouvé dans tous les sous-groupes, et concerne tous les évènements cardiovasculaires, y compris les décès. S'agissant des diabètes induits, en revanche, le risque semble surtout concerner les sujets présentant des triglycérides inférieurs à la médiane sous traitement intensif. « En l'absence d'un mécanisme plausible [expliquant l'induction d'un diabète sous statine], il pourrait s'agir d'une observation due au hasard », soulignent toutefois les auteurs.

Pour résumer la situation, les auteurs calculent qu'il faut traiter intensivement 498 patients durant un an pour induire un diabète (par rapport à un traitement à faible dose), et 155 patients pour prévenir un évènement cardiovasculaire. La balance reste donc nettement favorable, et d'autant plus que le sur-risque de diabète soulève malgré tout quelques questions.

Des questions sur le sur-risque

Il reste des questions. Premièrement, le mécanisme. Comme le reconnaissent les auteurs, « aucun mécanisme potentiel expliquant l'observation d'une incidence plus élevée de diabète sous statine que sous placebo, et sous statine à forte dose que sous statine à faible dose, n'a été identifié. »

Deuxièmement, la distribution du risque. « On ne sait toujours pas si le traitement par statine est associé à une augmentation du risque chez tous les patients, ou si un sous-groupe spécifique présente un risque particulier. »

Troisièmement, les conséquences du risque. « Bien que le traitement par statine soit associé à une incidence du diabète plus élevée, on ne sait pas dans quelle mesure cette augmentation se traduit par des microangiopathies à long terme. »

Assez curieusement, c'est à partir de cette troisième question que les auteurs finissent malgré tout par reconnaitre un rapport bénéfice/risque favorable.

« Sachant d'une part que le risque cardiovasculaire du diabète est modeste dans la décennie suivant le diagnostic, et d'autre part, que le bénéfice des statines augmente avec la durée du traitement, le bénéfice cardiovasculaire net chez des individus à haut risque favorisera toujours fortement le traitement par statine. »

Cette estimation est indiscutable. Mais elle tient sans doute moins à un risque cardiovasculaire initialement modeste du diabète, qu'au ratio très positif entre évènements CV prévenus et diabètes induits.

Une prudence élémentaire, mais pas d'alarme

En conclusion, les auteurs se bornent à indiquer que « [leurs] résultats suggèrent que les cliniciens devraient être attentifs au développement d'un diabète chez les patients traités par statine à forte dose. »

L'an dernier, lors de la publication de la première méta-analyse dans le Lancet, le Pr Philippe Moulin (endocrino-diabétologue, Lyon), faisait ce commentaire pour heartwire. « L'enseignement le plus important de cette étude est que c'est une pierre dans le paradigme et dans le courant de pensée disant que les statines sont totalement inoffensives et doivent être mises dans l'eau de boisson. Vu les effets latéraux qui favorisent très légèrement le diabète 2, cette stratégie comporte des inconvénients. Il faut arrêter d'élargir à l'infini les indications des statines et reposer la question du bénéfice/risque, d'autant plus quand la prescription s'adresse, comme souvent, à des personnes âgées. » Rien n'a changé depuis.


source : theheart.org
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