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Grands brûlés : le défi de la peau de remplacement
Actualités médicalesRéanimation, chirurgie et réadaptation dans un service ultraspécialisé bénéficiant d'un agrément ministériel: telles sont les trois grandes étapes qui attendent le grand brûlé, ainsi appelé en raison de l'étendue importante (parfois 90% de sa surface corporelle), de la profondeur et de la localisation de ses brûlures, mettant en jeu son pronostic vital immédiat. Ils sont ainsi quelque 3000 personnes par an en France (sur 400.000 brûlés à des degrés divers) à suivre ce parcours très spécialisé et les dix-neuf centres métropolitains de traitement des brûlés ne sont pas de trop pour les accueillir. «Dans les suites immédiates de la brûlure, les problèmes de réanimation sont multiples, mais ils sont bien connus et donc plutôt bien maîtrisés, explique le Pr Franck Duteille, spécialisé en chirurgie plastique reconstructrice au service des grands brûlés du CHU de Nantes. En l'occurrence, la brûlure génère des pertes liquidiennes importantes pouvant aboutir à un arrêt cardiaque si on ne perfuse pas de grandes quantités de liquides.» Et le tissu brûlé largue de grandes quantités de molécules dans le sang, susceptibles de perturber le fonctionnement d'organes vitaux. De plus, les poumons peuvent être atteints par les fumées toxiques, de sorte que le grand brûlé est finalement victime d'une défaillance de plusieurs fonctions vitales au cours des quinze premiers jours, sauf s'il est vite opéré. «En cas de brûlure du troisième degré, la peau peut, par un phénomène de rétraction, entraîner une compression externe (effet “garrot”) qu'il est indispensable de lever en urgence par des incisions de décharge. Dans un deuxième temps, la chirurgie consiste à retirer l'ensemble des tissus abîmés et à recouvrir par une greffe de peau prélevée sur le grand brûlé lui-même (autogreffe), indique le Pr Duteille. Comme cette dernière n'est pas toujours réalisable immédiatement et afin de protéger les tissus “à nu” pour éviter une surinfection, une greffe de peau non humaine (xénogreffe) ou appartenant à un autre individu (allogreffe) est réalisée dans la foulée, pour faire office de pansement biologique. Cette greffe permet aussi de réduire les pertes liquidiennes. Comme il ne s'agit pas de la propre peau du grand brûlé, le corps la rejette au bout de cinq à sept jours. Elle a néanmoins le mérite de stimuler la formation de nombreux vaisseaux locaux et de facteurs de croissance : une condition indispensable pour permettre à la greffe définitive de réussir dans un troisième temps», poursuit le Pr Duteille. Thérapie cellulaire «L'autogreffe de peau ne pose pas de difficulté technique en soi, mais tout le problème est de trouver suffisamment de peau à prélever pour recouvrir l'ensemble des parties brûlées, précise le Dr Aurélie Hautier (responsable chirurgicale du centre des brûlés de Marseille). La cuisse, lorsqu'elle n'est pas brûlée, est une zone de prélèvement de choix. Il arrive que plusieurs prélèvements de suite soient réalisés, ce qui nécessite d'attendre à chaque fois une dizaine de jours pour que la peau cicatrise.» Afin d'augmenter la surface greffée, il existe des machines qui amplifient jusqu'à six fois la surface de peau prélevée en la perforant, de manière à obtenir un «filet» aux mailles plus ou moins larges. Mais lorsque la surface brûlée dépasse 70% du corps, les autogreffes conventionnelles, même amplifiées, ne suffisent plus à assurer le recouvrement des zones brûlées. Il faut alors faire appel à la thérapie cellulaire. «Nous disposons à Marseille comme à Lyon d'un laboratoire de culture des cellules de l'épiderme (couche la plus superficielle de la peau, NDLR). Nous prélevons une petite surface de peau en zone pileuse (aisselle, pubis), car les cellules souches y sont en plus grand nombre. Nous les mettons en culture au laboratoire et cela nous permet d'obtenir des “feuillets épidermiques” d'une surface totale jusqu'à mille fois plus importante que la surface prélevée.» Un tissu complexe Il reste à résoudre un dernier problème. «Lorsque l'on greffe seulement de l'épiderme à un brûlé, on s'expose à un manque de souplesse, un peu comme si sa peau était cartonnée, poursuit le Dr Hautier. En effet, c'est le derme (couche située sous l'épiderme) qui donne de la souplesse. Or le derme est un tissu complexe composé d'une matrice de fibres de collagène, de différentes cellules et vaisseaux nourriciers, que l'on ne sait pas reproduire en culture.» À l'heure actuelle, il existe plusieurs «dermes artificiels», constitués uniquement de la matrice fibreuse. Ils nécessitent une autogreffe de peau complémentaire, mais ne sont pas compatibles avec la greffe de feuillets épidermiques de culture. Ils sont utilisés au niveau des zones de mobilité (plis de flexion, orifices, etc.) afin d'éviter une rétraction trop importante. Enfin, la reconstruction de l'hypoderme (couche graisseuse naturellement située sous le derme) se fait désormais en réinjectant des cellules graisseuses intègres, prélevées au niveau du ventre ou des fesses, sous les greffes cutanées, plusieurs mois après leur cicatrisation complète. «Cette intervention évite que la peau greffée ne colle trop aux tissus sous-cutanés ou aux muscles et pose donc des problèmes de mobilité», insiste le Dr Hautier. De quoi faciliter grandement le travail délicat des services de réadaptation. lefigaro.fr
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