ECG pathologique
Publié par imymed le Mars 23 2009 15:48:22
I - Pathologies coronariennes :
Insuffisance coronarienne : 2 risques majeurs
* IDM (Infarctus Du Myocarde)
* angor +/- instable
=> monitorage du segment ST
I.1 - Signes ECG :
_Sus ou sous décalage ST => LESIONS
* sous-décalage : lésions sous-endocardiques = ANGOR (endo, angor, en-dessous)
* sus-décalage : onde de PARDEE = lésion sous-épicardique = INFARCTUS (début)
Modifications de l'onde T :
* onde T symétrique et négative = ischémie sous-épicardique (IDM)
* onde T symétrique et positive = ischémie sous-endocardique (angor)
Quand le monitorage montre angor puis redevient normal durant l'opération sans rien faire, cela ne veut pas dire que le malade est guéri !!! mais qu'il est en train de passer de l'angor vers l'IDM...
Lors de cette évolution : angor puis IDM puis... onde Q de nécrose
_Onde Q de nécrose : IDM ancien ou constitué = onde Q large (au moins 0,0' m/s, soit un carreau sur papier).
I.2 - CAT :
* trace papier + appel Médecin Anesthésiste-Réanimateur (MAR)
* FiO2 = 100% (FeCO2, SaO2,... à vérifier), pouls, TA
* prévenir le chirurgien (arrêt transitoire de l'intervention)
* vérification de la profondeur de l'anesthésie
* début d'un traitement décidé par le MAR : analgésie, TNT, autre ttt
* parfois : arrêt de la chirurgie
* prévenir l'IADE de la salle de réveil
II - Troubles du rythme :
Rythme sinusal :
* si FC = 60 - 120 bpm
* si tous les complexes QRS sont précédés d'une onde P
* si l'onde P a un aspect normal
* si l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 seconde
Il faut apprécier l'espace RR : cela permet de voir irrégularité, fréquence,...
II.1 - Trouble du rythme supraventriculaire
II.1.1 - Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire : AC/FA
C'est le trouble le plus fréquent. Il peut être très bien toléré.
Définition :
* rythme irrégulier, non sinusal
* ondes QRS : aspect normal
* irrégularité de l 'espace RR : permet de faire le diagnostic
* absence d'onde P normal avant tout QRS
* présence d'onde P' dite de fibrillation
* intérêt de la manoeuvre vagale : blocage de la conduction auriculo-ventriculaire apparition des ondes de fibrillation sur le tracé, plus de QRS pendant un certain temps, puis QRS car échappement (!!! Ne pas appuyer sur un globe oculaire quand décollement de rétine, implant,... !!!)
Etiologie :
* rétrécissement mitral
* hyperthyroïdie
* surcharge en digitalique
Ttt :
* anti-arythmiques (cordarone) si bien toléré
* cardioversion (CEE)
La fibrillation auriculaire est caractérisée par un état anarchique d'excitation du myocarde auriculaire. L'étiologie en est variable, le plus souvent dégénérative, parfois secondaire à une cardiopathie mitrale, ischémique ou secondaire à une hyperthyroïdie. A l'ECG, les ondes P sont remplacées par des ondulations permanentes de la ligne isoélectrique.
II.1.2 - Le Flutter Auriculaire :
* rythme non sinusal (régulier/dégradé (=ralentir) )
* fréquence auriculaire à 300 bpm
* fréquence ventriculaire à :
o 300 bpm flutter 1/1
o 150 bpm flutter 2/1
o 75 bpm flutter 3/1
* les ondes P ont disparue, elles sont remplacées par des ondes sinusoïdales en D2, D3, VF, dites ondes de flutter
* ondes QRS : aspect normal
* intérêt de la manoeuvre vagale : blocage de la conduction auriculo-ventriculaire (on ne voit que les ondes sinusoïdales)
L'activité auriculaire est régulière, à 300/minutes, les ondes P sont remplacées par des ondes de Flutter, réalisant un aspect en dent de scie.
Etiologies :
* pathologies pulmonaires
* pathologies cardio-pulmonaires
* ...
Ttt :
* anti-arythmiques (Cordarone) si bien toléré
* cardioversion (CEE)
* stimulation oesophagienne (si flutter à 300, on stimule à 400 flutter dégradé)
Parfois, quand on choque un flutter, passage en fibrillation auriculaire.
Schéma : Flutter auriculaire 2/1
II.1.3 - Tachysystolie auriculaire :
Définition :
* rythme non sinusal (régulier/dégradé)
* fréquence auriculaire entre 140 et 200 bpm
* fréquence ventriculaire identique ou dégradée 1/1, 2/1...
* onde P' monomorphe positive ou négative
* espace PR sinusale : n'existe plus, le plus souvent raccourci
* intervalle PP : entre deux ondes P, retour à la ligne isoélectrique
* aspect QRS normal
* intérêt de la manoeuvre vagale : blocage de la conduction auriculo-ventriculaire
A l'ECG, on observe une succession rapide et régulière d'onde P identiques entre elles.
Ttt :
* anti-arythmiques (Cordarone) si bien toléré
* cardioversion (CEE)
II.1.4 - Bradycardie sinusale :
Elle varie de 45 à 60 par minute. Rencontrée chez le sujet sportif, ou sous bêtabloquants et lors d'intoxication aux digitaliques.
II.2 - Troubles du rythme jonctionnel
1) Définition :
* fréquence rapide (très rapide = maladie de Bouveret)
* rythme n'est plus sinusal
* absence d'onde P sinusale, parfois onde P ectopique type ESA (Extra Systole Auriculaire)
* fréquence ventriculaire de 120 à 160 bpm
* aspect QRS normal, fin, non déformé
* intérêt de la manoeuvre vagale : interruption brutale de la TJ (Tachycardie Jonctionnelle) ou aucun effet
2) Ttt :
* intérêt de la manoeuvre vagale
* antiarythmique : STRIADINE IV (remplace la manoeuvre vagale). Le malade est allongé, scopé. La Striadine entraîne un arrêt total de la conduction pendant quelques instants (tracé plat !)
* trouver la cause...
* traitement par béta bloquant
3) Etiologies :
* spasmophilie
* stress
La plus connu des tachycardies nodales est la tachycardies paroxystique de Bouveret. A l'ECG, le QRS est régulier à 180/minutes, l'activité auriculaire est difficile à voir. Le traitement en est : le massage du sinus carotidien ou la compression des globes oculaires. L'atp (striadyne) restaure toujours un rythme sinusal. Le traitement préventif peut utiliser des bêtabloquants.
II.3 - ExtraSystoles (ES)
Proviennent de foyers ectopiques, soient auriculaires, soient ventriculaires.
Contractions cardiaques prématurées , déclenchées par un pacemaker ectopique.
II.3.1 - ESA : Extra Systoles Auriculaires
Aspects morphologiques :
* ESA péri sinusale : onde P' d'aspect voisin d'une onde sinusale
* ESA Droite ou Gauche : onde P' d'aspect liphasique
* ESA basse : volontiers négative, rétrograde, après une séquence P QRS T normale.
Caractéristiques des ESA :
Le moment d'apparition fait discuter des ESA :
* très précoce
* précoce
* semi précoce
* semi tardive
* tardive
* interpolée : entre deux systoles sans conséquence
* compensée : existence d'un repos compensateur
* décalée : absence de repos compensateur
A l'ECG :
* localisation de l'onde P' :
o soit sur le segment ST ou l'onde T
o soit après l'onde T
* l'espace P'R :
o normal si ESA périsinusale
o raccourci si ESA d'origine basse située
* le QRS post extra systolique :
o soit absence si ESA bloquée
o soit élargie si ESA précoce
o soit normale si ESA tardive
* la pause compensatrice :
o présente si ESA semi précoce et rythme rapide
o absente si ESA précoce et rythme lent
II.3.2 - ESV : Extra Systole Ventriculaire
* pas d'onde P ou P' préalable
* déformation du QRS, élargi, aspect de bloc de branche (BB)
o aspect de BB Droit si foyer ectopique Gauche
o aspect de BB Gauche si foyer ectopique Droit
* survenue prématurée, voire tardive
* inversion du sens de l'onde T
* suivi ou non d'une pause compensatrice
Par définition :
* doublet = 2 ESV de même morphologie
* triplet = 3 ESV de même morphologie
* bigéminisme : ESV coupée à une séquence P QRS T normale, reliée par un intervalle fixe précédent
* ESV monofocale : de même morphologie
* ESV pluri ou multifocale
* ESV en salve
II.4 - Trouble du rythme ventriculaire :
II.4.1 - Tachycardie ventriculaire :
Définition : à l'ECG
* déformation du QRS
o élargi, supérieur à 0,12 seconde
o aspect de BB, donc d'ESV
o monomorphe
o rapide : 150 à 200 bpm
o suivi d'une onde T inversée
* dissociation auriculaventriculaire
o onde P parfois visible, n'entraînant pas de QRS
o mise en place sonde oesophagienne
* complexe de fusion
o capture : complexes QRS normaux entre lambeaux de TV
o fusion : QRS d'aspect intermédiaire
Par définition :
* toujours apprécier la tolérance hémodynamique
* mauvaise tolérance :
o +/- Xylocaïne et/ou CEE
o indication PM de défibrillation
* toujours apprécier la tolérance hémodynamique
o bonne tolérance exploration endocavitaire, ttt anti arythmique
Voir causes (iono,...).
Les tachycardies ventriculaires sont mal tolérées ; elles traduisent une altération profonde du myocarde. Elles consistent en des complexes QRS larges, anormaux, réguliers.
Le traitement est le choc électrique en cas de mauvaise tolérance clinique , sinon Xylocaïne IV ou cordarone.
II.4.2 - Rythme IdioVentriculaire Accéléré (RIVA) :
Définition :
* même caractéristique qu'une TV
* rythme entre 80 et 110
* capture : plus fréquent
* bien toléré
* ne nécessite pas de CEE
II.4.3 - Torsades de pointe :
Mal tolérées.
Définition :
* rythme ventriculaire entre 200 et 250 bpm
* onde P invisible
* QRS changent de forme et d'axe
* survient après ESV et QT long
* durée brève
* retentissement hémodynamique
Ttt :
* pour accélérer FC :
o ISUPREL IV
o entraînement par sonde
* correction troubles métaboliques
Est favorisé par troubles métaboliques :
* hypokaliémie
* hypomagnésémie
* hypocalcémie
* certains ttt anti arythmiques
II.4.4 - Fibrillation ventriculaire :
URGENCE MEDICALE :
* désynchronisation totale des ventricules.
* absence d'onde P
* retentissement hémodynamique
Ttt en urgence :
* CEE
* MCE + ventilation artificielle si échec, avec intubation,...
* Xylocaïne, adrénaline
* ttt de la cause
Il faut transformer la fibrillation " petite maille " en " grande maille " pour CEE grâce à la réa (bicar, MCE, VA, adrénaline,...).
La fibrillation ventriculaire réalise un arrêt cardio-circulatoire, et nécessite une réanimation d'extrême urgence. Le traitement est le choc électrique externe (CEE).
III - Trouble de la conduction :
Il existe des blocs sino-auriculaires et des blocs inter-auriculaires.
III.1 - BAV : Bloc Auriculo-Ventriculaire :
III.1.1 - BAV 1° degré :
allongement espace PR > 0,2 seconde.
III.1.2 - BAV 2° degré :
risque de syncope et de lipothymie.
* MOBITZ I ou LUCIANI WENCKEBACH :
o allongement progressif du PR avec blocage du QRS.
* MOBITZ II :
o blocage de 1, 2 voir 3 ou 4 ondes P
o les ondes P ne sont pas suivies d'un QRS
o nécessite parfois la pose d'un PM
o ttt parfois par atropine
III.1.3 - BAV 3° degré :
* ondes P ont une activité dissociée (60-120) de celle des ventricules (25-40)
* risque de syncope, lipothymie
* nécessité de pose d'un PM (Peace Maker)
* indication de l'atropine
III.2 - Bloc sino-auriculaire :
Trouble conductif empêchant la stimulation sinusale qui reste normale, de se transmettre au myocarde auriculaire. Le bloc sino-auriculaire est habituellement intermittent.
A l'ECG, il peut y avoir absence d'une ou plusieurs onde P ; en cas de pauses prolongées, l'activité cardiaque est assumée en général par un centre d'échappement nodal.
III.3 - Blocs de branches :
Ils traduisent le ralentissement, ou l'arrêt de la conduction sur une des branches du faisceau de HISS. Le QRS est allongée dans sa durée.
IV - CAT devant un trouble du rythme ou de la conduction :
* apprécier le retentissement hémodynamique :
o TA
o FC
o SpO2
o FeCO2
o confirmation info
* FiO2 = 100 %
* appel MAR
* vérification efficacité anesthésie :
o analgésie
o anesthésie
o effet délétère halogénés
* analyse du trouble du rythme
o trace papier ou geler écran
o fréquence du rythme
o rythme régulier
o présence onde P
o aspect QRS
* ttt urgence :
o MCE
o CEE
o pose sonde entraînement (Zoll)