Sujet de la discussion : MedeSpace.Net :: CAT devant une crise d’angoisse aiguë et un trouble de panique

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 17:54
#1

Bonjour,

Conduite à tenir devant une crise d’angoisse aiguë
&
Un trouble de panique



Introduction..

- La crise d’angoisse est le plus svt du ressort du médecin généraliste appelé au domicile du patient ou de l’interne de garde à l’hôpital ; devant un patient la symptomatologie d’allure somatique peut en imposer pour une urgence médicale : palpitations, tachycardie, tremblements, sueurs, nausées, dysesthésies, paresthésies…

- Les crises d’angoisse aigues ne st spécifiques d’aucune pathologie psychiatrique ; et peuvent toucher environ 5 à10% des sujets de la population générale au moins une fois dans leur vie.

- Le diagnostic d’une crise d’angoisse aiguë repose sur l’évaluation de 3 types de symptômes : psychiques ; somatiques et comportementaux.

- Les causes organiques et toxiques doivent être systématiquement recherchées devant un tableau d’angoisse aiguë+++.

- Il faut reconnaître rapidement une crise d’angoisse et identifier sa cause est indispensable pour la traiter dans l’urgence ; puis pour orienter au mieux le patient.

Edité par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:00

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:13
#2

Orientation Diagnostique..


I- Clinique des crises d’angoisse..

- La crise d’angoisse aiguë, encore appelée aujourd’hui attaque de panique, correspond à la survenue brutale, imprévisible et de durée de 15min à 3h d’une sensation de peur intense qui s’accompagne de symptômes psychiques, physiologiques et comportementaux. Le nombre et l’intensité de ces symptômes peuvent varier d’un patient à l’autre et d’une crise à l’autre. La résolution est progressive avec asthénie.


A- Symptômes psychiques :

- Ce st les émotions, les perceptions et les pensées qui accompagnent la peur. Ils peuvent aller d’une sensation de malaise vague et mal défini ; à une impression violente de dépersonnalisation ou de déréalisation.
- Des symptômes psychosensoriels.
- L’humeur anxieuse (appréhension, impression de catastrophe imminente, d’anéantissement) s’accompagne d’une incapacité partielle à penser, à rassembler ses idées, à se concentrer sur une tâche, et à retrouver des souvenirs. L’esprit est assiégé par des pensées catastrophiques : peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un accident cardiaque, et surtout de perdre le contrôle de soi (impression de devenir fou) ou de mourir.


B- Manifestations somatiques :

- Elles st très polymorphes, les plus fréquentes concernent :
· La respiration : polypnée , dyspnée, sensation d’étouffement ou de blocage respiratoire
· Le rythme cardiaque : palpitations, tachycardie,
· Les signes généraux : étourdissement, vertiges, sensation de dérobement des jambes, sueurs, bouffées de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleur ou gêne thoracique ou abdominale, nausées, vomissements, diarrhée, impériosité
mictionnelle, paresthésies

- Certains signes peuvent être objectivés à l’examen clinique : élévation de TA, systolodiastolique, ainsi qu’une discrète augmentation de la température corporelle.


C- Manifestations comportementales :

- Elles peuvent être aussi très variables : agitation désordonnée ; fuite immédiate d’un lieu considéré comme anxiogène vers une « zone de sécurité », ou au contraire inhibition comportementale plus ou moins marquée , jusqu’à la sidération totale, pour les sujets anxieux ayant
le plus svt tendance à dissimuler autant que possible leur gêne aux yeux des autres.


D- Évolution de la crise :

- L’évolution de chaque crise dépend de son origine et du contexte dans lequel elle survient.

1- Début :

- Typiquement, le début de la crise est brutal, parfois précédée par une « aura » de quelques minutes, pendant laquelle l’anxiété et le malaise augmentent progressivement ; et les symptômes atteignent leur maximum très rapidement , en quelques secondes ou quelques minutes.


2- Phase d’état :

- La phase d’état est de durée variable, en moyenne de 10 à 30 min. Pendant cette période, la crise a tendance à s’auto-entretenir, voire s’aggraver par l’interaction des différents symptômes entre eux : l’anxiété psychique augmente les symptômes somatiques, notamment cardiovasculaires et respiratoires , qui eux-mêmes augmentent l’anxiété et notamment les pensées catastrophiques.


3- La fin de la crise :
- Elle survient soit spontanément, soit sous l’effet d’une intervention thérapeutique. L’intensité des symptômes va ensuite décroître progressivement ; laissant place à une sensation de soulagement svt
associée à une fatigue intense.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:35
#3

Diagnostic étiologique..

I- Crises d’angoisse spontanées :

- Certains sujets ont des crises imprévisibles , sans facteurs déclenchants. Ces crises inaugurent svt une pathologie anxieuse dénommée « trouble panique ». Au cours de ce trouble, les crises spontanées se répètent à une fréquence variable (de plusieurs par mois à plusieurs par jour) et vont être à l’origine d’une anxiété quasi permanente, le sujet appréhendant continuellement la survenue d’une nouvelle attaque de panique.

- Cette « peur d’avoir peur » est dénommée anxiété anticipatoire. Elle s’accompagne svt d’un évitement des situations dans lesquelles le sujet se sent particulièrement vulnérable, dont il ne peut s’échapper facilement ou dans lesquelles il ne peut être aidé en cas de crise (éloignement du domicile, foule, transport commun, grands espaces…). Il s’agit alors d’un trouble panique associé à une agoraphobie. Dans certains cas, cependant , une crise spontanée peut rester isolée et ne pas rentrer dans le cadre d’un trouble panique.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:40
#4

II- Crises d’angoisse déclenchées par une situation :

- Des situations extrêmes de la vie peuvent déclencher des réactions d’angoisse chez les sujets indemnes de pathologie préalable : accident, agression, annonce d’une mauvaise nouvelle, imminence d’un évènement important….etc.

- Certains sujets , souffrant de troubles anxieux, ont en revanche une vulnérabilité très particulière à des situations spécifiques, à l’origine de crises d’angoisse prévisibles. Les sujets phobiques (phobies spécifiques, phobies sociales) peuvent ainsi avoir de véritables attaques de panique lorsqu’ils st « exposés » à un objet phobogène (animal , objet, lieu, situation sociale.....).

- Les sujets souffrant de sd de stress post traumatique peuvent également présenter des crises d’angoisse dans des circonstances qui leur rappellent l’évènement traumatisant antérieur.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:52
#5

III- Crises d’angoisse au cours d’autres pathologies psychiatriques :

- La plupart des troubles psychiatriques peuvent être à l’origine d’états anxieux aigus, dont les caractéristiques peuvent se rapprocher +/- de la crise typique décrite ci-dessus.

- Il s’agit notamment de troubles dépressifs qui peuvent s’accompagner de crises d’angoisse aiguës comme des états anxieux intenses mais plus durables (plusieurs heures voire toute la journée), et des troubles psychotiques.

- L’angoisse associée aux troubles psychotiques peut être de nature très variable :
· Primaire : angoisse psychotique dans la schizophrénie
· Secondaire aux autres symptômes : délire, hallucinations….etc.

- Les crises d’angoisse st également se survenue fréquente dans les pathologies alcooliques et les autres dépendances ; avec de nombreuses étiologies possibles (intoxication, sevrage, troubles anxieux,
dépressifs ou organiques associés…etc.).

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:57
#6

IV- Crises d’angoisses induites par une substance :

- En cas de contexte évocateur, il faut rechercher systématiquement : alcool , cannabis, cocaïne, hallucinogènes (LSD), amphétamines, solvants volatils, théophylline , phencyclidine , produits anticholinergiques, dérivés nitrés, préparations thyroïdiennes, corticostéroïdes, oxyde et dioxyde de carbone.

- Des crises peuvent être également induites par le sevrage de certaines substances : alcool, opiacés, benzodiazépines et certains antihypertenseurs.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 18:59
#7

V- Crises d’angoisse secondaires à un trouble organique :

- Il peut s’agir d’un diagnostic différentiel, mais certains troubles somatiques favorisent par ailleurs l’émergence d’une symptomatologie anxieuse aiguë, qu’il faut alors traiter comme telle en plus de la pathologie organique : crises d’angor, d’asthme, épilepsie partielle ou encore crises sensorielles.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 19:04
#8

Diagnostic différentiel..

- De nombreuses pathologies somatiques peuvent comporter des symptômes anxieux, parfois au premier plan, ou mimer les symptômes habituels de l’anxiété aiguë :

· Cardiovasculaires : angor, infarctus, poussée d’insuffisance cardiaque, HTA, troubles du rythme.
· Pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire.
· Neurologiques : épilepsie notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Ménière, accidents ischémiques transitoires.
· Endocriniennes : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, sd de Cushing, hypoparathyroïdie).
· Autres : hémorragie interne, pancréatite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, réactions Anaphylactiques.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 19:06
#9

Conduite à tenir..

I- Évaluation :

- L’examen somatique dans l’urgence est à adapter à la situation et aux premiers signes d’orientation, pouvant se limiter à une auscultation et à une prise de tension artérielle ; ou aller jusqu’à la réalisation d’examens complémentaires en urgence : ECG, examens sanguins, biologiques et recherche de toxiques au moindre doute.

- Au plan psychopathologique, il est surtout important de recueillir le plus d’informations possibles sur les ATCD du patient et les circonstances de la crise , avec la contribution éventuelle de l’entourage.

- Une écoute attentive du discours du patient est naturellement indispensable, même sur une période courte , pour orienter le diagnostic étiologique.

Publié par La Pharmacienne le 20-01-2010 23:56
#10

II- Les premiers gestes permettent de dédramatiser la situation : +++

· Eloigner l’entourage dont l’anxiété majore celle du patient.

· Effectuer un examen somatique, dont la technicité est en elle-même rassurante pour le patient qui a besoin d’être convaincu de l’absence de danger de mort. Cet examen attentif permet d’éliminer toute cause organique+++ sous jacente ou associée.

· Etablir une relation psychothérapique et mener un entretien d’évaluation permettant de préciser les conditions de survenue de la crise , l’histoire et l’évolution du trouble ainsi que le contexte socio-environnemental.


Cet entretien d’évaluation s’attachera à rechercher une anxiété généralisée ou un éventuel trouble panique caractérisé par la récurrence d’attaques de panique spontanées..

Publié par La Pharmacienne le 21-01-2010 00:03
#11

III- Traitement de la crise :

- Il est en général ambulatoire.

- Une hospitalisation peut cependant être :

· En milieu médical si la recherche d’une cause doit être approfondie, elle permet alors à l’équipe médico-psychologique de faire une évaluation plus précise de la psychopathologie.

· En milieu psychiatrique en cas de risque suicidaire ; de répétition des crises et s’il existe une pathologie associée : abus d’alcool ou de toxiques, trouble de personnalité, trouble de l’humeur ou psychotique.

· Fait appel à un anxiolytique de la famille des benzodiazépines. Sur le plan
pharmacologique ; l’emploi d’une forme orale d’une benzodiazépine à absorption rapide est légitime (Valium* 10mg, Lexomil* 2mg, Lysanxia* 40mg, Xanax *0,5mg ou Temesta* 2,5mg).

· Cependant la voie intramusculaire, bien que retardant l’effet ; est svt utilisée pour des raisons essentiellement psychologiques : Tranxène* 20-50mg ou Valium 10mg. Il est possible d’avoir recours aux neuroleptiques sédatifs per os.

· Peut conduire à poser l’indication d’une orientation vers une consultation de psychiatrie privée ou publique ; sauf s’il s’agit d’une crise isolée ayant une composante situationnelle ou réactionnelle.

Publié par La Pharmacienne le 21-01-2010 00:27
#12

IV- Traitement d’entretien :

- S’appuie sur une évaluation médico-psychologique attentive permettant de connaître le fonctionnement psychologique du patient, d’apprécier ses mécanismes de défense et de rechercher dans son histoire des expériences d’abondon ou de séparation, tout en notant ses capacités d’adaptation à son environnement.

- Débouche sur une PEC psychothérapique si la répétition des crises invalide le patient dans sa vie de tous les jours. Plusieurs techniques st envisagées : relaxation , thérapies cognitivo -comportementales ou psychothérapie d’inspiration psychanalytique.

- Nécessite une grande prudence dans la prescription des anxiolytiques , qui doit être limitée dans le temps et qui ne prévient pas la survenue des crises en dehors , peut être, de l’alprazolam (XANAX*) et du clobazam (RIVOTRIL*).