Sujet de la discussion : MedeSpace.Net :: Conduite à tenir devant une adénopathie

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 13:38
#1

Bonjour,

Conduite à tenir devant une adénopathie

Le diagnostic clinique d’une adénopathie répond à des critères sémiologiques précis. Les diagnostics différentiels sont le plus souvent cliniques. Même si certaines données cliniques, comme les caractères de l’adénopathie, le terrain, l’existence d’une hyperthermie ou d’un risque de transmission d’une zoonose, sont des éléments d’orientation intéressants, la démarche étiologique devra rester stéréotypée.


1. Rappel sémiologique d’une adénopathie

Toute tumeur supérieure à un centimètre de diamètre située dans un site de drainage lymphatique est suspecte.

Attention aux pièges dépendant de la situation anatomique de la tuméfaction.


En région cervicale, une glande salivaire, un kyste épithélial branchial, une tumeur thyroïdienne, un anévrysme carotidien peuvent être confondus avec une adénopathie.
N’oubliez pas lors de l’examen des aires cervicales (qui s’effectue patient assis et examinateur derrière lui) de faire déglutir le patient en repérant la tumeur cervicale par rapport à la thyroïde et d’ausculter toute tuméfaction jugulo-carotidienne à la recherche d’un souffle qui contre indiquerait toute ponction !!!

En région axillaire, l’hydrosadénite prend un caractère inflammatoire, superficielle et adhérente à la peau.

En région inguinale ou crurale, une hernie ou un anévrysme seront éliminés.

Partout les lipomes de consistance molle peuvent vous induire en erreur.

Parfois seule la ponction lèvera un doute ou vous assurera du caractère extraganglionnaire de la tuméfaction. Mais ne ponctionnez pas un anévrysme (utilisez votre stéthoscope !!!)


La nature ganglionnaire de cette tuméfaction supérieure à 1 cm de diamètre étant acquise, il s’agit bien d’une adénopathie…



Le diagnostic d’adénopathie étant acquis il faut alors :

- S’assurer du caractère isolé ou non de cette adénopathie
- Réaliser un hémogramme
- Rechercher quelques éléments d’orientation mais qui ne devront pas modifier la stratégie de recherche étiologique décrite ci-dessous qui devra rester stéréotypée.



Eléments d’orientation étiologique :

- Les caractères de l’adénopathie
- Inflammatoire : rouge, chaude et douloureuse
- La consistance : molle (collection liquidienne) pierreuse (cancer) souple
- La taille (mesure des deux plus grands diamètres)
- L’existence de fièvre
- La notion d’une inoculation, griffure de chat ou de gibier (lièvre), morsure de rat…

Edité par La Pharmacienne le 26-05-2009 13:46

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 13:44
#2

2. S’il s’agit d’une adénopathie isolée

2.1. Adénopathie superficielle

2.1.1. Rechercher une pathologie primitive au niveau du site de drainage

Qu’elle soit d’origine infectieuse (abcès, plaies, site d’inoculation, amygdalite…) ou tumorale (cancer oropharyngé, sein, marge anale…). La démarche diagnostique est stéréotypée : un prélèvement du site de drainage primitif avec examen biologique et / ou cyto-histologique doit être réalisé, parfois le prélèvement de l’adénopathie sera indispensable si le site primitif est indemne.

L’hémogramme est indispensable, il ne vous fera ici que rarement le diagnostic mais il faut vérifier qu’il ne s’agit pas quand même d’un syndrome lymphoprolifératif. Il apportera en outre des arguments étiologiques. Certaines sérologies pourront être demandées en fonction du contexte, notamment d’une possible maladie d’inoculation.


Rappel sur les sites de drainage :

- Région sous maxillaire et jugulo carotidienne supérieure : oropharynx, anneau de waldeyer.
- Région jugulo carotidienne moyenne et basse : thyroïde, oropharynx
- Région axillaire : membre supérieur et sein
- Région sus claviculaire droite : médiastin antérosupérieur
- Région sus claviculaire gauche (ganglion de Troisier) : cavité abdominale
- Région inguinale : organes génitaux externes, membre inférieur
Région crurale : périné


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Tableau : étiologies des adénopathies

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 16:05
#3

2.1.2. Si le site de drainage est indemne

Ponction ganglionnaire et adénogramme

Quelque soit le caractère de l’adénopathie (inflammatoire ou non)
Qu’il existe ou non de la fièvre


Avec examen bactériologique direct (avec coloration de Ziehl) et culture parfois sur milieu spéciaux (Löwenstein pour BK), si le patient est fébrile… à fortiori si la ponction est liquidienne suppurée ou caséeuse (consistance molle de l’adénopathie) et/ou s’il existe une polynucléose ou une leucopénie sur l’hémogramme.



Qu’apporte la ponction ganglionnaire ?

- La confirmation ou la constatation d’une origine non ganglionnaire (kyste brachial, glande salivaire ou lipome)
- L’affirmation du caractère bénin : la biopsie est alors inutile
- Adénite inflammatoire non spécifique (pyogènes…)
- Adénite d’inoculation riche en macrophages (griffe du chat…)
- Granulome giganto épithélioïde (tuberculose, sarcoïdose)
- L’affirmation ou la suspicion de malignité : la biopsie est obligatoire
- Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien
- Métastase

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 16:11
#4

2.2. Adénopathie profonde

Elle devra habituellement faire l’objet d’un prélèvement biopsique (par médiastinoscopie si médiastinale, par rétropéritonéoscopie, coelioscopie ou laparotomie si sous diaphragmatique).


3. S’il s’agit d’une polyadénopathie avec ou sans splénomégalie

Là, l’hémogramme vous permettra le plus souvent d’approcher le diagnostic. Il suffira de le confirmer par un examen paraclinique ciblé.



3.1. Il existe une anomalie sur l’hémogramme

Un syndrome mononucléosique
- Avec angine : MNI : MNI test / sérologie
- Sans angine
- CMV, toxoplasmose, VIH, Hépatite virale : sérologies
- Plus rarement, Leishmaniose, brucellose, BK secondaire u94; sérologie / ponction / biopsie


Une hyperlymphocytose ou des cellules lymphoïdes atypiques sans hyperlymphocytose :
Syndrome lymphoprolifératif chronique au premier rang par sa fréquence la leucémie lymphoïde chronique (mais aussi clone circulant d’un lymphome malin non Hodgkinien, maladie de Waldenström) : immunophénotypage des lymphocytes circulants +/- biopsie ganglionnaire et myélogramme.


Une blastose
Leucémie aiguë : myélogramme avec étude morphologique, immunophénotypique, cytochimique et cytogénétique.


Une ou des cytopénies (bi ou pancytopénie) sans blastoses
- Le Myélogramme obligatoire pourrait montrer :
- Une blastose : leucémie aiguë, complément immunophénotypique et cytochimique
- Un envahissement par des lymphocytes matures : lymphomes, biopsie ganglionnaire
- La présence de leishmanies : leishmaniose


Une polynucléose neutrophile et une éosinophilie
Hodgkin : le tableau de polyadénopathie +/- splénomégalie est rare u94; biopsie ganglionnaire

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 16:14
#5

3.2. L’hémogramme n’oriente pas le diagnostic

- La ponction ganglionnaire est obligatoire
- Il existe une suspicion de malignité : biopsie
- Il n’y a pas d’aspect de malignité : sérologies VIH, toxoplamose
- Si les sérologies sont négatives :
- Mais le résultat de la ponction peut vous orienter vers des pathologies plus rares. Il faudra faire une biopsie pour les confirmer : maladie de Castelman, sarcoïdose.
- Ou le contexte clinique vous oriente vers des pathologies plus rares où la polyadénopathie ne sera qu’un élément secondaire du diagnostic (lupus, maladie de Whipple).

Publié par La Pharmacienne le 26-05-2009 16:26
#6

4. Le diagnostic n’est toujours pas fait

Une biopsie de l’adénopathie doit être faite d’emblée si le volume est > 2cm de D.

Dans un certain nombre de cas où le volume ganglionnaire est < 2 cm aucun diagnostic n’est établi, il faut débuter alors une période de surveillance vigilante. Une biopsie ganglionnaire devra être réalisée devant toute altération objective de l’état général, toute augmentation significative du volume ganglionnaire, l’apparition de nouvelles adénopathies ou systématiquement si le volume persiste inchangé après un mois de surveillance.



Références :
- Le livre de l’interne en hématologie. Bruno VARET. Médecine science Flammarion
- Maladies infectieuses. E PILLY



Liens recommandés :
http://www.med.un...pathie.htm
http://lmm.univ-l...em291c.pdf

Publié par La Pharmacienne le 19-04-2010 17:05
#7

Bonjour,

Conduite à tenir devant des adénopathies superficielles (Cliquez ici)

Mes respects.