Très grande prématurité : la PPC nasale est une alternative à l’intubation systématique
Publié par La Pharmacienne le Juin 26 2010 08:14:28
Les très grands prématurés (de terme <28 semaines) ont besoin d’un soutien respiratoire dès qu’ils naissent. Une pression positive continue par voie nasale (PPCn) peut éviter à certains d’entre eux une intubation trachéale pour instillation de surfactant, qui implique une ventilation mécanique.
L’essai multicentrique SUPPORT (1) évalue l’impact des traitements respiratoires initiaux (PPCn ou intubation), ainsi que des objectifs de SaO2 (valeurs basses ou plus hautes), sur le devenir à court terme de 1 316 prématurés de 24 à 28 semaines moins un jour.
Après randomisation per partum, il était prévu de mettre en PPCn, avec ou sans ventilation, 663 sujets, en utilisant divers dispositifs, et d’en intuber 653 pour leur administrer du surfactant avant H1. En fait, parmi les sujets assignés à la PPCn, un tiers a été intubé à la naissance et deux tiers ont reçu du surfactant avant H48.
En intention de traiter, la PPCn n’a pas entraîné plus de décès en cours d’hospitalisation ou de dysplasies broncho-pulmonaires à 36 semaines d’âge corrigé.
La fréquence des évolutions défavorables (décès+dysplasie) s’élevait à :
- 47,8 % dans le groupe « PPCn » versus 51,0 % dans le groupe « intubation » (p=0,30) quand la dysplasie était définie par une FiO2 >30 %, une assistance respiratoire ou l’impossibilité d’un sevrage de l’oxygène pour les FiO2 <30 %, à 36 semaines.
- 48,7 % dans le groupe « PPCn » versus 54,0% dans le groupe « intubation » (p=0,07), quand la dysplasie était définie par une oxygéno-dépendance à 36 semaines.
Considérés isolément, les décès et les dysplasies broncho-pulmonaires avaient aussi des fréquences similaires dans les deux groupes.
La PPCn n’a pas entraîné plus de complications de la grande prématurité hors dysplasie : rétinopathies sévères, hémorragies intraventriculaires sévères, entérocolites ulcéro-nécrosantes, ou canaux artériels ligaturés.
Enfin, contrairement à ce qui avait été noté dans l’essai COIN (2), la PPCn, réglée à 5 cm d’eau, n’a pas provoqué plus de complications liées à un emphysème interstitiel pendant les 14 premiers jours de vie, et en particulier pas plus de pneumothorax.
Il n’y a pas eu d’interaction entre les interventions respiratoires et les objectifs d’oxygénation.
Au total, la PPCn précoce n’assombrit pas le devenir à court terme des enfants de 24 à 28 semaines. Faut-il pour autant la préférer à l’intubation en salle de naissance ? Sans parler de ceux dont l’état nécessite une réanimation, tous les très grands prématurés ne répondent pas à la PPCn.
Ceci dit, certains résultats de SUPPORT suggèrent qu’une PPCn efficace procure des avantages :
- 17 % des sujets du groupe « PPCn » n’ont jamais été intubés,
- les traitements respiratoires étaient moins lourds dans le groupe « PPCn » : ventilation mécanique plus brève, en moyenne, et corticothérapie pour dysplasie moins fréquente que dans le groupe « intubation »,
- Enfin, la mortalité intra-hospitalière des 24-25 semaines était plus faible dans le groupe « PPCn » (23,9 % versus 32,1 % ; p=0,03), mais il s’agit d’une analyse post hoc.
Dans l’éditorial consacré aux deux volets de SUPPORT (3), CJ Morley, premier auteur de l’essai COIN, considère que, globalement, la balance penche du côté de la PPCn en première intention, et qu’il faut désormais essayer d’identifier les enfants chez lesquels cette technique ne marchera pas, afin de les intuber à la naissance et de leur instiller du surfactant sans délai.
JIM