Facteurs pronostiques des patients VIH+ en réanimation
Publié par La Pharmacienne le Juillet 15 2010 10:33:02
La première cause d’admission des patients séropositifs pour le VIH (VIH+) en réanimation est une défaillance respiratoire aiguë. Depuis ces dix dernières années, on observe une diminution de la mortalité des malades VIH+ en unité de soins intensifs (USI) qui peut s’expliquer par les avancées dans les thérapies antirétrovirales, dans la prophylaxie contre les infections opportunistes et les progrès de la prise en charge en unité de soins intensifs. Les facteurs classiquement considérés de mauvais pronostic dans cette population particulière de patients sont le compte de lymphocytes CD4+, l’existence d’une pneumonie à Pneumocystis jirovecii et un pneumothorax.


Afin d’actualiser ces données et de mesurer la différence de mortalité entre VIH+ et VIH- hospitalisés en réanimation, les auteurs ont étudié de façon rétrospective les malades admis pour une affection respiratoire aiguë entre 2004 et 2007 dans 13 USI réparties sur 4 hôpitaux.


Sur les 520 patients inclus, 66 (13 %) sont VIH+ et dans ce groupe, la cause de l’atteinte respiratoire était plus fréquemment une pneumonie (65 % dans le groupe VIH + vs. 41 % dans le groupe VIH-, p<0,001). On ne retrouvait pas de différence significative entre les deux groupes en terme de mortalité (44 % groupe VIH+ vs. 46 %, p=0,78) ou de durée d’hospitalisation. En analyse multivariée, l’âge, le score de comorbidité modifié de Charlson , l’APACHE II et le score SOFA étaient les variables associées de façon significative à la mortalité. La séropositivité pour le VIH n’apparaissait donc pas comme un facteur de risque indépendant de mortalité (odds ratio [OR] 1,39 ; intervalle de confiance à 95 %[IC 95%] 0,69-2,78 ; p=0,35).


En limitant l’analyse au sous-groupe de patients VIH+, la seule variable associée de façon indépendante à la mortalité était un antécédent d’infection opportuniste avant l’admission à l’hôpital (OR 6,4 ; IC 95 % 1,27 - 32,3 ; p=0,025). Les mesures plus spécifiques de la sévérité de l’infection VIH comme le compte de CD4 ou la charge virale n’étaient pas significativement différentes entre le groupe VIH+ survivant et le groupe VIH+ non-survivant. De plus, l’existence d’un traitement antirétroviral en cours n’a pas eu d’impact positif sur l’évolution.


Dans leur discussion, les auteurs ont souligné que ces derniers résultats devaient être validés par d’autres travaux, car ils povaient s’expliquer par le caractère observationnel de l’étude (les tests biologiques pris en compte étaient ceux réalisés avant l’hospitalisation, avec parfois des délais très variables selon les patients), ainsi que par un manque de puissance. Une enquête prospective permettrait de mieux identifier les facteurs de risque spécifiques des patients VIH+.


En conclusion, cette étude montre que les patients VIH + n’ont pas un pronostic plus péjoratif en cas d’atteinte respiratoire aiguë que les patients séronégatifs pour le VIH, ce qui légitime l’attitude clinique actuelle de ne pas refuser ces patients en soins intensifs sur ce seul critère.


Docteur Béatrice Jourdain, JIM

Mendez-Tellez PA et coll. : Human immunodeficiency virus and hospital mortality in acute lung injury patients. Crit Care Med. 2010; 38: 1530-1535