Toxicomanie intra veineuse : le choix cornélien des traitements de substitution aux opiacés
Publié par La Pharmacienne le Août 17 2010 23:50:23
Dans la plupart des pays européens, des traitements de substitution sont maintenant disponibles pour les usagers de drogues intraveineuses. Les études réalisées ont montré qu’ils pouvaient réduire l’usage de ces drogues, la mortalité et la transmission de maladies infectieuses. Ces travaux sont toutefois réalisés le plus souvent sur des courtes durées et tiennent compte de périodes de sevrage réduites, et l’on ne sait quel bénéfice apporte cette prise en charge sur un plus long terme.
C’est tout l’intérêt de cette nouvelle étude, réalisée au Royaume Uni, sur 794 patients recrutés entre 1980 et 2006. Tous étaient usagers de drogues intraveineuses, et 557 (85 %) d’entre eux ont reçu un traitement de substitution, généralement par méthadone, selon un protocole respectant les recommandations nationales.
Les auteurs notent une efficacité certaine des traitements de substitution sur la survie à long terme. Un quart des patients n’ayant pas bénéficié de la substitution étaient décédés dans les 25 ans suivant leur première injection, contre 6 % de ceux recevant un traitement. Pour chaque année supplémentaire de traitement, le risque de décès diminue de 13 % (IC 95 % : 17 %-9 %) jusqu’à l’arrêt de l’intoxication.
Mais c’est justement sur ce point que cette étude est surprenante. Car alors que les traitements de substitution ont pour objectif de favoriser le sevrage, les auteurs de l’étude notent au contraire que le bénéfice apporté par la substitution est indépendant de la poursuite de la toxicomanie et que la durée de traitement est inversement proportionnelle à la chance d’obtenir un sevrage à long terme, avec cette donnée inattendue que chaque année de traitement supplémentaire s’accompagne d’une augmentation de 11 % de la durée de la toxicomanie.
Les recommandations font le plus souvent du sevrage la priorité du traitement de substitution, voire même contre-indiquent la substitution pour les patients qui continuent à se droguer. Les auteurs estiment que de telles recommandations sont sans doute inappropriées, voire même auraient pour conséquence d’accroître la mortalité. Cette étude devrait inciter à une nouvelle réflexion sur les traitements de substitution, avec un choix difficile à faire entre sauver des vies et obtenir l’abstinence.
Dr Roseline Péluchon, JIM
Kimber J et coll. : Survival and cessation in injecting drug users: prospective observational study of outcomes and effect of opiate substitution treatment. BMJ 2010;340:c3172