Intérêt des D-dimères pour déterminer la durée du traitement anticoagulant
Publié par Administrateur le Février 16 2008 10:27:13
Le dosage des D-dimères fait désormais partie de l’algorithme diagnostique classique des épisodes thromboemboliques veineux (phlébites, embolie pulmonaire) avec une valeur prédictive négative très élevée.
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Le dosage des D-dimères fait désormais partie de l’algorithme diagnostique classique des épisodes thromboemboliques veineux (phlébites, embolie pulmonaire) avec une valeur prédictive négative très élevée. Cet article de synthèse présente les données actuelles concernant l’intérêt des D-dimères pour la prédiction des récidives et la détermination de la durée du traitement anticoagulant.
Les risques de recidive de thromboses veineuses profondes
La prédiction du risque de récidive après un épisode thromboembolique est difficile à évaluer. Une stratification des patients classés en groupes de « risque faible» à « risque très élevé » a été proposée pour aider à déterminer la durée du traitement anticoagulant (tableau). Cependant, le prolongement du traitement anticoagulant chez les patients du dernier groupe expose au risque d’accident hémorragique majeur estimé à
1 à 3 % par patient-année de traitement. D’autre part, certains patients considérés comme à faible risque de récidive peuvent en présenter. Un dosage biologique tel que les D-dimères pourrait constituer une aide significative pour déterminer le risque réel de récidive et aider à décider de la durée du traitement anticoagulant.
Intérêt des D-dimères pour déterminer le risque de récidive
Différentes études ont eu pour but d’évaluer la valeur des D-dimères dans la prédiction des récidives après un accident thromboembolique sans facteur déclenchant. Un taux des D-dimères restant élevé 30 jours après l’arrêt du traitement anticoagulant est associé à un risque relatif de récidive à 2 ans allant de 2,34 à 8,34 % en cas de thrombophilie, ou de 11,5 à 24,9 % selon les publications.
Intérêt des D-dimères pour déterminer la durée du traitement anticoagulant
Une étude prospective, Prolong study (Palereti G et al. N Eng J Med 2006 ; 355 :1780-9), a récemment évalué l’intérêt des D-dimères dans la décision thérapeutique de durée du traitement anticoagulant. Cette étude a porté sur 608 patients âgés de 18 à 85 ans et ayant présenté un premier épisode thromboembolique (thrombose veineuse des membres inférieurs et/ou embolie pulmonaire) sans facteur déclenchant identifié. Les patients présentant un déficit en antithrombine, un syndrome des antiphospholipides ou une pathologie menaçant le pronostic vital étaient exclus de l’étude. Tous les patients avaient été traités par une anticoagulation efficace pendant au moins 3 mois. Le dosage des D-dimères était réalisé 30 jours après l’arrêt des anticoagulants.
Chez les patients ayant un taux normal de D-dimères, le traitement anticoagulant n’était pas repris (n = 385). Les patients ayant un taux élevé de D-dimères étaient randomisés en deux groupes : premier groupe, reprise du traitement anticoagulant (n = 103) ; second groupe non reprise du traitement anticoagulant (n = 120). La durée moyenne de suivi a été de 1,4 ans et 69 % des patients ont complété le suivi prévu de 18 mois.
Durant les 18 mois, 6,2 % des patients (4,4 % patient-année) ayant des D-dimères négatifs ont présenté une récidive ; 15 % des patients (10,9 % patient-année) ayant des D-dimères positifs et qui n’avaient pas repris de traitement anticoagulant ont présenté une récidive, alors que le taux de récidives n’était que de 2,9 % (2 % patient-année) pour les patients ayant des D-dimères positifs et ayant repris une anticoagulation efficace. Aucun décès en rapport avec une récidive thromboembolique ou une hémorragie majeure n’a été rapportée au cours de ce suivi de 18 mois.
Cette étude permet de valider l’intérêt des D-dimères pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. Cependant, cette étude était fondée sur un seul prélèvement effectué après 30 jours d’arrêt du traitement anticoagulant. La réalisation de dosages itératifs des D-dimères au cours du suivi et peut-être avant l’arrêt du traitement anticoagulant aurait peut-être permis de détecter d’autres patients « à risque ».
La question de la durée du traitement anticoagulant chez les patients avec des D-dimères positifs après une anticoagulation efficace n’est pas tranchée par cette étude. Faut-il poursuivre le traitement au long cours chez ces patients ? Une normalisation des D-dimères à distance permet-elle d’aider à la décision d’arrêt de l’anticoagulation ? Enfin, la prolongation du traitement expose au risque d’accident hémorragique, particulièrement chez les sujets âgés. Le risque-bénéfice doit être particulièrement discuté dans cette population. De plus, la valeur des D-dimères chez les sujets âgés de plus de 70 ans est plus élevée, nécessitant probablement d’interpréter les dosages des D-dimères en fonction de l’âge. Les réponses à ces questions difficiles viendront probablement des études prospectives en cours dans ce domaine.
Conclusion
De nombreuses études ont permis de montrer que les D-dimères ont une valeur prédictive de récidive d’épisodes thromboemboliques. L’utilisation des D-dimères pourrait constituer une aide précieuse pour la difficile détermination de la durée optimale du traitement anticoagulant après un épisode thromboembolique. L’emploi des D-dimères dans cette indication nécessite cependant d’être validée et précisée par d’autres études. n
G.Deslée, hôpital Maison-Blanche, Reims
D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation
therapy. Palareti G, Cosmi B, Legnani C. Curr Opin Pulm Med 2007 ; 13 : 393-7.