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Le vieillissement rénal et ses implications cliniques |
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|  Pendant longtemps le vieillissement rénal a été considéré comme étant une maladie, idée confortée par l’observation d’une diminution inexorable avec l’âge de différents paramètres de la fonction rénale et particulièrement du débit de filtration glomérulaire et du flux plasmatique rénal. De nombreux travaux ont permis de dénoncer ce concept et de séparer le vieillissement rénal physiologique, encore appelé intrinsèque, dépendant de facteurs génétiques, du vieillissement extrinsèque lié à l’environnement et à des maladies dont l’incidence augmente avec l’âge. C’est en particulier le cas du diabète, de l’hypertension artérielle, de la maladie athéromateuse ou des uropathies obstructives qui peuvent conduire les patients à l’insuffisance chronique terminale : en 2011, l’âge médian des patients français démarrant un traitement de suppléance était de 70,4 ans. Dans cet article nous nous focaliserons sur le vieillissement rénal intrinsèque et ses conséquences.
Le vieillissement physiologique peut être évalué chez des personnes âgées en bonne santé (1). Il se caractérise par des modifications anatomiques et fonctionnelles. La taille et le volume des reins diminuent progressivement à partir de 40 ans pour aboutir, à 80 ans, à une diminution de 20 à 30 % pour la taille et de 40 % pour le volume. Cette diminution de la masse rénale touche essentiellement le cortex et épargne la médullaire. Elle associe une sclérose glomérulaire et interstitielle, des dépôts hyalins au niveau des artérioles préglomérulaires et un épaississement de l’intima et de la media des artères de petit calibre. Des petits kystes corticaux peuvent également apparaître avec l’âge.
La mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez le sujet âgé pose à cet égard des problèmes méthodologiques. La créatininémie et la mesure de la clairance de la créatinine sont sujets à caution en raison de la perte de masse musculaire et des problèmes de recueil urinaire fréquents chez la personne âgée. Les formules permettant d’estimer le DFG, qu’il s’agisse de Cockcroft et Gault, MDRD ou CKD Epi, sous-estiment le DFG après 65 ans.
Des conséquences variables
La filtration glomérulaire diminue avec l’âge mais les résultats sont très variables d’une population à l’autre. Dans la « Baltimore Longitudinal Study of Aging » portant sur des volontaires sains, la clairance de la créatinine passe de 140 à 80 ml/min/1,73 m2 entre 20 et 80 ans sans causer de troubles métaboliques majeurs ni de mortalité particulière (2). Dans cette population, un suivi longitudinal a permis de distinguer 3 groupes distincts : un groupe de sujets dont la fonction rénale ne se modifie pas avec le temps, un groupe dans lequel elle s’altère légèrement et un groupe dans lequel elle diminue franchement. En revanche, dans une population non sélectionnée de 4000 sujets de plus de 70 ans vivant à leur domicile, en tenant compte de l’influence de l’état de santé et des prescriptions médicamenteuses, on observe une détérioration bien plus importante de la fonction rénale avec une clairance de la créatinine qui passe de 60 ml/min chez les hommes de 71 à 75 ans à 32,4 ml/min à 90 ans et de 53,8 ml/min chez les femmes de 71 à 75 ans à 28,6 ml/min à 90 ans (3). Ainsi le vieillissement rénal n’est pas inéluctable si l’on prend en compte certains facteurs confondants impliqués dans le développement de la sclérose glomérulaire tels que l’hypertension artérielle (HTA), l’hyperlipémie, le diabète ou certains facteurs nutritionnels. Une diminution importante du DFG est rare chez le sujet âgé en l’absence de maladie et il est intéressant de noter que les centenaires sont en moyenne en meilleure santé que les octogénaires. En revanche, les anomalies rénales hémodynamiques sont plus marquées chez les patients ayant une maladie cardio-vasculaire.
Altérations fonctionnelles
Le flux sanguin rénal, mesuré par la clairance de l’acide para-amino-hippurique (PAH), diminue de moitié entre 20 et 80 ans et est associé à une augmentation des résistances des artères afférentes et efférentes du glomérule
Les altérations des fonctions tubulaires avec l’âge entraînent une limitation du contrôle des métabolismes de l’eau et du sel. La régulation du métabolisme du sodium est limitée par la diminution de l’activité rénine plasmatique et de l’aldostérone au repos et en réponse aux stimuli habituels, en particulier à l’hypovolémie. Le contrôle du métabolisme de l’eau est également limité ; la concentration maximale des urines après restriction hydrique qui est de 1200 mosm/l chez l’adulte jeune ne dépasse pas 800 mosm/l après 65 ans. A l’inverse, une charge en eau est éliminée plus lentement que chez l’adulte jeune. Les diurétiques de l’anse qui sont souvent prescrits chez les sujets âgés perturbent le gradient osmolaire cortico-papillaire dont la création dans l’anse de Henlé est indispensable à la réabsorption de l’eau dans le tube collecteur.
Les implications cliniques du vieillissement rénal sont donc considérables car les altérations fonctionnelles liées à l’âge augmentent la susceptibilité des sujets âgés vis-à-vis de stimuli qui sont facilement compensés chez les individus plus jeunes. Une bonne connaissance de cette fragilité permet de mettre en place une prévention efficace de certains risques.
Risque de déshydratation
Compte tenu des altérations tubulaires, le sujet âgé est à risque élevé de déshydratation, le plus souvent globale, dans des circonstances particulières qui doivent être bien connues : le régime désodé strict qui est à proscrire sauf en cas de grand syndrome œdémateux ou de décompensation cardiaque et l’anorexie de plusieurs jours fréquente au cours d’épisodes digestifs, infectieux ou dépressifs. Ce risque est augmenté chez les patients âgés ayant un traitement diurétique qu’ils continuent souvent à prendre scrupuleusement en l’absence de consignes. Des troubles de l’hydratation intracellulaire sont fréquents. Une hyponatrémie s’installe lorsque les pertes sodées sont supérieures aux pertes hydriques comme cela est le cas sous diurétique de l’anse ou lorsque les patients sont réhydratés de façon inappropriée avec de l’eau seule ou des solutés hypotoniques. A contrario, une hypernatrémie survient lorsque les pertes d’eau sont supérieures aux pertes de sel ou lorsqu’il existe un trouble de la soif ou de la régulation de la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH), par exemple après un accident vasculaire cérébral.
Risque d’insuffisance rénale aiguë
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle est fréquente chez les sujets âgés. Les circonstances favorisantes sont nombreuses :
- Infections s’accompagnant d’un gros syndrome inflammatoire où s’associent déshydratation et vasoconstriction.
- Médicaments empêchant la régulation normale de la filtration glomérulaire. Il s’agit essentiellement des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), utilisés dans des situations de déshydratation ou en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui entraînent une vasoconstriction de la médullaire.
- Injection de produits de contraste iodés chez des patients déshydratés, ayant un diabète mal équilibré ou un myélome
- Episode de décompensation cardiaque aiguë ou traitement de l’insuffisance cardiaque chronique par une association diurétique à forte dose
- IEC.
Ces IRA fonctionnelles sont rapidement réversibles après réhydratation et arrêt temporaire des médicaments toxiques. Si elles ne sont pas traitées, elles peuvent par contre évoluer vers l’IRA par nécrose tubulaire aiguë.
Néphrotoxicité et adaptation de la posologie des médicaments
Quarante pour cent des accidents iatrogènes surviennent chez des sujets âgés du fait de la méconnaissance du niveau de leur fonction rénale et des modifications de la fonction rénale qui peuvent survenir dans certaines circonstances aiguës telle qu’infection sévère et déshydratation. Ces modifications peuvent diminuer de façon significative l’excrétion rénale des médicaments hydrosolubles. La fonction rénale doit aussi être régulièrement contrôlée avant prescription de médicaments potentiellement néphrotoxiques et en cours de traitement.
Lorsque le DFG est < 50 ml /min, ce qui est fréquent chez le sujet âgé, il faut réduire les doses de médicaments ayant une élimination rénale et une marge thérapeutique étroite en fonction du DFG, c’est le cas de certains cardiotoniques, antiépileptiques, anticancéreux, des aminosides et des glycopeptides pour lesquels un dosage sanguin est utile. Il faut également diminuer ou arrêter transitoirement les médicaments qui réduisent le débit sanguin rénal : diurétiques, IEC et ARA2 dans les situations à risque de déshydratation.
Utilisation des reins de donneurs décédés ou vivants âgés en vue de transplantation
On assiste aujourd’hui à une augmentation croissante de l’âge des receveurs de greffe rénale, mais aussi des donneurs d’organes. S’il est bien démontré que l’âge a un impact sur la fonction du greffon, les résultats des greffes rénales faites à partir de donneurs âgés sont tout à fait acceptables lorsque les receveurs ont plus de 50 ans. Concernant les donneurs vivants âgés, plusieurs études récentes ont montré que le risque de décès était faible, voisin de celui d’une cholécystectomie et que si la fonction rénale observée après le don place les donneurs âgés dans la classe 3 de l’insuffisance rénale chronique avec les estimations couramment utilisées (Cockcroft et Gault ou MDRD), la diminution de la fonction rénale est ensuite tout à fait parallèle à celle observée chez les sujets âgés ayant leurs deux reins. On peut donc considérer que l’âge en soi n’est pas une contre-indication au don de rein
References :
1) Rainfray M et coll. Les effets du vieillissement sur la fonction rénale et leurs implications en pratique médicale. Presse Med 2000 ; 29 :1373-8.
2) Rowe JW et coll. The effects of age on creatinine clearance in men : a cross-sectionnal and longitudinal study. J Gerontol 1979 ; 31 : 155-63.
3) Salive Meet coll. Serum creatinine levels in older adults : relationship with health status and medications. Age Ageing 1995 ; 24 : 142 - 50. |
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