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Anastomoses colo-anales pour nappe villeuse |
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| En cas de lésions bénignes du rectum, et tout particulièrement de lésions étendues et localisées au bas rectum, le traitement proposé doit avoir comme double impératif de guérir le patient, tout en limitant au maximum la morbidité.
En cas de lésions bénignes du bas rectum, de petite taille (inférieure à 3 cm de diamètre), les exérèses par voie trans-anales ont clairement démontré leur bénéfice par rapport soit à un traitement chirurgical plus lourd de proctectomie par voie abdominale, soit par rapport aux traitements locaux comme le laser ou l'éléctrocoagulation qui ont le désavantage d'empêcher une analyse histologique de la lésion traitée. Ceci n'est pas sans inconvénient, notamment en cas de lésion pouvant dégénérer comme les adénomes et les tumeurs villeuses.
Un problème plus difficile est représenté par les lésions bénignes étendues du rectum (au minimum hémicirconférentielle) comme c'est parfois le cas pour les nappes villeuses, mais aussi pour les lésions radiques. Dans ces cas, la résection par voie traînailler est impossible et dangereuse (risque de sténose rectale).
Dans ces cas, le choix se pose entre une proctectomie totale avec anastomose colo-anale et un traitement local (laser, éléctrocoagulation) qui expose à un risque non nul de sténose rectale, et surtout au risque de méconnaître, comme nous le reverrons, une zone dégénérée au sein de la nappe villeuse.
Les bons résultats fonctionnels de l'anastomose colo-anale (ACA) rapportés pour le cancer du bas rectum suggèrent que cette intervention pourrait être proposé en cas de lésions bénignes du rectum. Il existe en fait à ce jour très peu de publications sur ce sujet qui ont en fait rapporté le plus souvent quelques cas de lésions bénignes mélangés avec des cancers rectaux (1-4).
A notre connaissance, seules deux séries de colo-anale pour lésions bénignes exclusivement ont été rapportés à ce jour portant respectivement sur 20 et 11 patients (5, 6).
Nous avons ainsi rapporté récemment notre expérience de l'ACA faite chez 11 patients avec lésions bénignes du rectum (5), dont 5 lésions villeuses. La technique d'ACA que nous utilisons (avec section rectale sur la ligne pectinée, puis anastomose coloanale manuelle après éversion rectale) permet une résection de la totalité du rectum, ce qui est intéressant notamment en cas de nappes villeuses allant jusqu'à la ligne pectinée. Dans notre série, la mortalité opératoire était nulle. Un seul patient parmi les 11 de la série globale (soit 9%) était réopéré pour une désunion anastomotique. La durée moyenne d'hospitalisation était de 18 jours. Après un suivi moyen de 89 ± 35 mois (extrêmes 56-175 mois) mois, pour les 5 lésions villeuses opérés, le résultat fonctionnel était parfait dans 4 cas et bon chez le dernier patient, avec en moyenne 1,4 ± 1,1 selles/24 heures (extrêmes 1-4). Aucun patient ne portait de garnitures et n'avait de traitement médical ou de régime particulier. Un seul patient (avec réservoir en J) présentait une constipation nécessitant des lavements évacuateurs tous les deux jours.
Petit et coll. ont rapporté 20 patients avec nappe villeuse ayant bénéficié d'une ACA (6). La taille moyenne des lésions traitées étaient de 6 cm, et 18 tumeurs étaient localisées dans le bas rectum. Huit patients avaient déjà été traités localement avant l'ACA, qui était soit une anastomose directe (n=13) soit une ACA avec réservoir en J (n=7), associées à une stomie temporaire dans 80% des cas. A distance, un seul patient souffrait d'incontinence modérée et deux patients présentaient des troubles sexuels.
L'information la plus importante tirée de cette publication, et qui renforce, à nos yeux l'intérêt de la proctectomie dans les nappes villeuses (par rapport aux traitements de destruction locale comme le laser) est que dans 8 cas sur 20 (40%), il existait au sein d'une nappe villeuse jugée comme bénigne une zone de dégénérescence plus ou moins infiltrant (3Tis, 4T1 et 1T2). Cette constations d'une possible dégénérescence au sein de nappes villeuses étendues est confirmées par la majorité des publications. De plus, même si l'écho-endoscopie permet le plus souvent de dépister ces zones de dégénérescence (7), cet examen n'est pas d'une fiabilité absolue et est très opérateur dépendant.
En conclusion, l'analyse de la littérature et notre propre expérience plaide pour la réalisation de proctectomie avec anastomose colo-anale chez les patients porteurs de nappe villeuse supposée non dégénérée pour lesquels une excision locale est impossible. C'est à dire en pratique en cas de nappe villeuse volumineuse (taille supérieure ou égale à 3-4 cm empéchant la résection par voie transanale), hémicirconférentielle ou plus étendue. En effet, avec une mortalité opératoire nulle, et une morbidité faible (environ 10% de réintervention précoce pour complications postopératoires), l'ACA permet une guérison des lésions, notamment des lésions dégénérées peu infiltrantes méconnues en préopératoires, tout en donnant un résultat fonctionnel parfait ou bon chez environ 80% des patients.
L'ACA nous paraît devoir être proposée en première intention comme alternative à la destruction par laser (8) qui expose le patient au double risque de sténose rectale (ce d'autant plus que la nappe est étendue et circonférentielle) et de méconnaisance d'une lésion dégénérée. Seul un terrain particulièrement altérée, chez un patient très agé doit faire surseoir à nos yeux à l'anastomose colo-anale et faire proposer une destruction locale palliative (électrocoagulation ou laser).
RÉFÉRENCES
1. Bernard D, Morgan S, Tassé D, Wassef R. Preliminary results of coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1989; 32: 580-584.
2. Drake DB, Pemberton JH, Beart RW. Coloanal anastomosis in the management of benign and malignant rectal disease Ann Surg 1987; 206: 600-605.
3. Nicholls RJ, Lubowski DZ, Donaldson DR. Comparison of colonic reservoir and straight colo-anal reconstruction after rectal excision. Br J Surg 1988; 75: 318-320.
4. Venarva AM, Robbins PL, Brabbee GW. Restorative resection: coloanal anastomosis for benign and malignant disease. Dis Colon Rectum 1989; 32: 690-693.
5. Panis Y, Perrin H, Poupard B, Hautefeuille P, Valleur P. Coloanal anastomosis for benign lesions: long term functional results in 11 patients. Eur j Surg 1996; 162: 555-559.
6. Petit T, Maurel J, Lebreton G, Gignoux M, Segol P. Indications and results of mucosal protectomy with coloanal anastomosis in villous disease of the rectum. Ann Chir 1999; 53: 482-486.
7. Pikarsky A, Wexner S, lebens art P, Efron J, Weiss E, Nogueras J, Reissman P. Am J Surg 2000; 179: 261-265.
8. Hyser MJ, Gau FC. Endoscopic Nd:Yag laser therapy for villous adenomas of the colon and rectum. Am Surg 1996; 62: 577-580.
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