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- mercredi 28. octobre 2015
Fibrillation auriculaire
- samedi 19. septembre 2015
L\'entrainement en aérobie diminue l\'hyperréactivité bronchique (HRB) et l\'inflammation systémique chez les patients souffrant d\'asthme modéré à sévère: un essai randomisé contrôlé.
- samedi 15. août 2015
Consommation d\'aliments épicés et mortalité toutes causes et spécifiques: une étude de cohorte basée sur la population.
- mercredi 22. juillet 2015
Le tabagisme passif est associé à l\'inflammation vasculaire...
- dimanche 28. juin 2015
Antibiothérapie versus Appendicectomie en traitement d\'une appendicite aigüe non compliquée: l\'essai clinique randomisé APPAC
- mardi 9. juin 2015
Qualité de l\'air intérieur, ventilation et santé respiratoire chez les résidents âgés vivant en maison médicalisée en Europe.
- jeudi 23. avril 2015
Association entre sauna accidents cardiovasculaires fatals et mortalité toutes causes
- mercredi 11. mars 2015
Associations dose-réponse entre une activité cycliste et le risque d\'hypertension artérielle (HTA)
- lundi 2. mars 2015
Longévité et déterminants de l\'immunité humorale protectrice après infection grippale pandémique.
- dimanche 15. février 2015
Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) et de l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) dans une population générale d’adolescents.
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HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE |
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| PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE
- HAUTE AUTORITE DE LA SANTE-2005
I-NIVEAU DE PRESSION ARTÉRIELLE ET RISQUE CARDIO-VASCULAIRE:
La décision de la prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle (PA), et sur le niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV).
L’augmentation du risque de morbidité-mortalité cardio-vasculaire est directement liée à l’élévation de pression artérielle selon une relation continue, à partir de 115/75 mmHg.
Au-delà de 50 ans, la pression artérielle systolique (PAS) est un facteur pronostique du risque cardio-vasculaire plus important que la pression artérielle diastolique (PAD),d’autant plus chez les sujets les plus âgés . Cette relation continue entre le niveau de PA et le risque cardio-vasculaire ne permet pas de déterminer un seuil précis d’HTA.
L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS x05; 140 mmHg et/ou une PAD x05; 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.
En cas de PA x05; 180/110 mmHg, il est recommandé de confirmer l’HTA par 2 mesures par consultation, au cours de 2 consultations rapprochées.
II-MESURE DE LA PA:
II.1. Technique et appareils de mesure au cabinet médical:
-minimum 2 mesures,à quelques minutes d’intervalle, par consultation (une mesure à chaque bras au cours de la 1reconsultation)
-avec un appareil validé, un brassard adapté à la taille du bras et placé sur le plan du coeur
-chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes
-avec recherche systématique d’une hypotension orthostatique(chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.
-Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectuées.
Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure sont considérés comme les appareils de référence, cependant ils sont amenés à disparaître progressivement.
Dans l’attente de la validation des appareils anaéroïdes de deuxième génération à usage
professionnel, il est recommandé d’utiliser un appareil électronique validé avec un brassard huméral.
II.2. Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA):
Ces compléments à la mesure conventionnelle permettent d’éviter les erreurs de diagnostic
par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut, plus rares (HTA masquée ou ambulatoire
isolée) et, de s’assurer de la permanence de l’HTA.Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical.
-Indications automesure et MAPA
Avant de débuter un traitement :
-si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles,
d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial
- chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité)dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante.
Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité .
À tout moment de la prise en charge :
-en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique
Indications plus spécifiques à la MAPA :
-évaluer le mode de variation de la PA nocturne
-rechercher une variabilité inhabituelle de la PA par exemple au cours d’une
dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques
- dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable
L’utilisation de l’automesure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient.L’interprétation de l’automesure tensionnelle demeure un acte médical. Mais il est recommandé que le patient soit éduqué à l’utilisation de cette technique, par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. Elle constitue un facteur d’amélioration de l’observance au traitement .
Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été proposées par le Comité français de lutte contre l’HTA : elles constituent la règle dite « des 3 » :
3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle.Il est recommandé d’utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des appareils validés .
Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA
sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :
-Automesure:135/85mmHg
-MAPA éveil:135/85mmHg
-MAPA sommeil:120/70 mmHg
-MAPA 24H:130/80mmHg
II.3-L’HTA blouse blanche:
L’« HTA blouse blanche » est définie par une PA au cabinet x05; 140/90 mmHg lors de mesures répétées alors que la PA ambulatoire (automesure ou MAPA lors d’activités usuelles) est < 135/85 mmHg.
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une « HTA blouse blanche »,
par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que
leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
II.4. Mesure de la pression artérielle à l’effort:
La valeur diagnostique ou pronostique isolée de la mesure de la pression artérielle à l’effort n’est pas suffisamment démontrée : il n’est donc pas recommandé de la rechercher de façon systématique.
III. ÉVALUATION DU PATIENT HYPERTENDU:
III.1. Évaluation initiale:
Objectif : identifier les facteurs de risque (FDR), une atteinte des organes cibles (AOC)
et/ou une maladie cardio-vasculaire et rénale associée afin d’estimer le niveau de risque
cardio-vasculaire (RCV) du patient et ne pas méconnaître une HTA secondaire.
Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :
• créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de
Cockcroft et Gault) ;
• bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;
• kaliémie (sans garrot) ;
• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides,
calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald) ;
• ECG de repos.
1 Formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 - âge) x poids/créatininémie] x K
Âge en années, poids en kg, créatininémie en umol/l;mol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes.
2 Formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) :
LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) - HDL (g/l) -triglycérides/5 (g/l)
La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et
le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l'anamnèse (antécédents personnels
et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complémentaire. Cette évaluation permet
d’identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée.
III.2. Facteurs de risque cardio-vasculaire:
Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardio-vasculaire global:
• Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
• Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin
-AVC précoce (< 45 ans)
• Diabète (diabète traité ou non traité)
• Dyslipidémie
-LDL-cholestérol x05;1,60 g/l (4,1 mmol/l)
- HDL-cholestérol x04; 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.
Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu:
• Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2) IMC = P (kg)/T2 (m).
• Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;
• Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme).
L'alcoolisme est sévèrement proscrit dans l'islamisme.
III.3. Atteinte des organes cibles:
.Hypertrophie ventriculaire gauche
• Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l.
L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organe cible infraclinique (microalbuminurie chez le patient non diabétique, HVG échographique, etc.) n’est pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées.
L'échocardiographie est indiquée chez les patients hypertendus symptomatiques (douleur
thoracique, dyspnée d'effort, etc.) ou ayant un souffle cardiaque, ou en cas d'anomalie de
l’électrocardiogramme (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
III.4. Maladies cardio-vasculaires et rénales:
• Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.
• Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)
• Insuffisance coronarienne
• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque
Au terme de cette analyse prenant en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire,
l’atteinte des organes cibles et les maladies cardio-vasculaires et rénales associées, on est
en mesure de déterminer si le patient présente un niveau de risque faible, moyen ou élevé.
III.5. Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire:
Le niveau de risque faible est défini par :
• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre
facteur de risque cardio-vasculaire associé.
Le niveau de risque moyen est défini par :
• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associée à 1 ou
autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
• PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée
aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
Le niveau de risque élevé est défini par :
• PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ;
• PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :
-nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) x05; 3, et/ou
-un diabète, et/ou,
-une atteinte des organes cibles ;
• quel que soit le niveau de PA si présence de :
-maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.
III.6. Recherche d’une HTA secondaire:
Recherche d’une HTA secondaire(par des tests biologiques spécifiques ou d’imagerie)
en présence d’un ou plusieurs facteurs suivants :
-l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique
-HTA chez le patient jeune (< 30 ans)
-HTA sévère d’emblée (x05; 180/110)
-HTA s’aggravant rapidement ou résistante à un traitement.
Principales causes d’HTA secondaire:
• Alcool
• HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus,
vasoconstricteurs nasaux, etc.)
• HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.)
• Maladies rénales, insuffisance rénale
• Sténose de l’artère rénale
• Syndrome d’apnée du sommeil
• Hyperaldostéronisme primaire
• Phéochromocytome
• Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)
• Formes monogéniques d’HTA qui sont rares.
IV. TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE: MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES:
Des MHD sont recommandées chez tous les patients hypertendus quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé.
Ces mesures sont d’autant plus efficaces si elles sont proposées dans le cadre d’une
éducation thérapeutique destinée à informer le patient sur son HTA et les risques cardio
vasculaires associés, et à définir des objectifs précis et réalistes adaptés à chaque patient.
Au niveau individuel, ces mesures peuvent être hiérarchisées et étalées dans le temps.
Ces mesures seront mises en place lors de l’instauration de la prise en charge et leur
application sera réévaluée tout au long du suivi.
Ces mesures hygiéno-diététiques comprennent :
• la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j ;
• une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC
(indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une
baisse de 10 % du poids initial ;
• la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au
moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;
• la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par
jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;
• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;
• un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées
(graisse d’origine animale).
La mise en oeuvre de ces mesures ne doit pas retarder l’initiation d’un traitement
pharmacologique s’il est nécessaire, en particulier chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.
V. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE:
Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant de la baisse de
la pression artérielle, quelle que soit la classe d’antihypertenseur utilisée.
V.1. Choix des antihypertenseurs:
Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention dans l’HTA essentielle
non compliquée:
- les diurétiques thiazidiques
- les bêta-bloquants
-les inhibiteurs calciques
- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
- les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII).
Le choix d’un traitement médicamenteux sera adapté à chaque patient en fonction :
- des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques
particulières
-de l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient ;
-de l’existence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs ;
-du coût du traitement et de sa surveillance,en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible.
En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire
un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début
du traitement.
Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou
l’ARA-II et de demander un avis spécialisé.
Pour favoriser l’observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un
médicament de longue durée d’action sera préférée.
A partir d’études menées chez des patients afro-américains et africains des Caraïbes, il
apparaît que l’HTA chez ces patients, est plus sensible aux diurétiques et aux inhibiteurs
calciques qu’aux classes thérapeutiques agissant sur le système rénine-angiotensine (IEC,
ARA-II) ou qu’aux bêta-bloquants.
V.2. Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux:
Débuter par une monothérapie ou une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles
(ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA).
-En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième
intention dans un délai d’au moins 4 semaines.
-Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si :
*PA >= 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;
* PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV élevé;
Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement
ou d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.
V.3. Choix d’une association thérapeutique:
Associations de classes thérapeutiques qui sont efficaces (effet additif ou potentialisation) ,bien tolérées et validées par les études cliniques.
En pratique, les associations préférentielles suivantes sont recommandées:
• bêta-bloquant et diurétique thiazidique ;
• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II) ;
• bêta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ;
• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ;
• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.
L’étape ultérieure est le recours à une trithérapie antihypertensive devant comprendre un
diurétique thiazidique.
Les autres classes d’antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux)
n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire, ne
sont pas recommandées mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie.
VI. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE:
L’objectif principal de la prise en charge du patient hypertendu est de réduire sa morbidité
et sa mortalité cardio-vasculaire à long terme.
La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du niveau de PA et du niveau de risque
cardio-vasculaire du patient.
VI.1. Objectifs tensionnels:
Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels.
HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mmHg
HTA chez le diabétique PAS < 130 et PAD < 80 mmHg
HTA et insuffisance rénale PAS < 130 et PAD < 80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/j
VI.2. Décision de traitement (Cf. algorithme):
VI.2.1. Décision rapide:
Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec
des MUD mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé :
• lorsque la PA est x05; 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide x04;15 jours) ;
• lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée
à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles
et/ou un diabète ;
• quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire
avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).
VI.2.2. Décision différée de traitement médicamenteux:
Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA.
Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient.
Dans un délai de 6 mois :
• en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de
risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de
débuter un traitement médicamenteux.
Dans un délai de 1 à 3 mois :
• en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque
cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ;
• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres
facteurs de risque cardio-vasculaire ;
• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2
facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un
traitement médicamenteux.
Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.
VI.3. Autres traitements pharmacologiques du risque cardio-vasculaire:
VI.3.1. Hypolipidémiant:
Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ;
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA.
Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;
• pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.
Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.
En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie
coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.
VI.3.2. Antiagrégant plaquettaire:
En prévention primaire :
• chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n’est
pas recommandé ;
• chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un
traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pas recommandé en
raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique.
En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale
associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible(75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l’absence de contre-indication.
Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque
d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé.
VII. SITUATIONS PARTICULIÈRES:
VII.1. Sujet âgé:
L’HTA systolique isolée(Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS > 140 et une PAD < 90).est plus fréquente chez le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre que l’HTA systolo-diastolique .
Il a été démontré que la réduction de la pression artérielle diminuait l’incidence des événements cardio-vasculaires, l’insuffisance cardiaque, les AVC et le risque de démence chez le patient âgé de plus de 60 ans et ce jusqu’à l’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTA systolo-diastolique .
Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC .
En pratique, il est recommandé d’adapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la sévérité des comorbidités, de l’atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.
L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une
PAS/PAD < 140/90 mmHg.
Cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale,si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable.
En pratique au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS< 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique .
Le traitement non médicamenteux a fait la preuve de son efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans), il est souvent difficile à mettre en oeuvre. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
Il est recommandé d’initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.
La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera
progressive.
La tolérance clinique (en particulier la recherche d’une hypotension orthostatique) et la
tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement
vérifiées (lors de l’initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes).
Chez ces patients âgés, le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les
diurétiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale
(créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur une courte durée).
Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3
antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces
thérapeutiques.
En dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première
intention chez le patient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques
de type dihydropyridine de longue durée d’action.
Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l’hypertendu de plus de
75 ans au moyen d’une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et
afin d’évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.
En cas de score < 24 au MMSE il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste.
Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux, lorsqu’un examen échographique a été
prescrit pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour
vérifier l’absence d’anévrysme de l’aorte compte tenu de la prévalence élevée de cette
lésion chez le sujet âgé.
VII.2. Antécédents d’AVC:
En cas d’antécédent d’AVC et à distance de la phase aiguë, le bénéfice de la baisse de PA sur le risque de récidive d’AVC a été démontré à partir d’études publiées, utilisant un
diurétique thiazidique ou une association diurétique thiazidique et IEC.
VII.3. HTA et pathologie cardiaque:
-Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action.
-Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliser en première intention un IEC ou un bêta-bloquant.
-En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas
d’intolérance, un ARA-II (ayant l’AMM pour cette indication), les diurétiques
(diurétiques de l’anse ou thiazidiques), et les bêta-bloquants (ayant
l’AMM dans cette indication) se sont avérés bénéfiques.
Les antialdostérones à faible dose peuvent être proposés en association avec ces
traitements, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de
grade NYHA III et IV, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie.
La conduite de ces traitements nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale et
de la kaliémie .
VII.4. Patient diabétique:
Chez les patients diabétiques, le choix du traitement antihypertenseur est guidé par deux
objectifs principaux :
• la prévention cardio-vasculaire ;
• la néphroprotection.
Chez les patients diabétiques, la baisse de la PA associée à un contrôle strict de la
glycémie permet de réduire le risque de survenue de complications micro- et
macrovasculaires ou leur aggravation .
Chez les patients hypertendus diabétiques il est recommandé d’effectuer tous les ans un
dosage de la microalbuminurie et un examen du fond d’oeil.
L’objectif tensionnel chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg.
Chez ces patients, une polythérapie est souvent nécessaire, pour atteindre cet objectif.
Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêta-bloquant
cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en première intention dans
l’hypertension artérielle du diabète de type 2.
Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de
microalbuminurie .
Pour cette raison, chez le patient diabétique, il est recommandé de prescrire en première intention un IEC ou un ARA-II, à partir du stade de microalbuminurie.
Chez les diabétiques de type 2 ayant d’autres facteurs de risque, les IEC à dose suffisante pourraient apporter une protection cardio-vasculaire spécifique .
VII.5. HTA et atteinte rénale:
En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, définie par une estimation du débit de
filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min, un contrôle tensionnel strict est recommandé
afin de prévenir ou de ralentir l’évolution vers une insuffisance rénale terminale et d’assurer la prévention des complications cardio-vasculaires .
Chez le sujet de plus de 75 ans, la performance de la formule de Cockcroft et Gault pour
l’estimation du DFG est à pondérer pour l’évaluation du retentissement rénal, en particulier lorsque le poids est faible.Cette formule est mal validée chez le sujet de plus de 75 ans.
Les cibles thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique
(seuils consensuels établis à partir d’essais randomisés) sont à la fois :
• une pression artérielle < 130/80 mmHg ;
• une protéinurie < 0,5 g/j.
Chez ces patients, la réduction de la protéinurie est aussi un objectif thérapeutique.
En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, le contrôle de la pression artérielle
nécessite le plus souvent une association thérapeutique.
Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, les classes thérapeutiques
recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénineangiotensine,soit les IEC ou en cas d’intolérance les ARA-II, associés en première
intention à un diurétique thiazidique ou à un diurétique de l’anse en fonction de la sévérité
de l’atteinte rénale.
Un diurétique de l’anse est recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG
< 30 ml/mn) .
VIII. HTA RÉSISTANTE
HTA résistante est définie par une persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée)malgré un traitement associant au moins 3 classes thérapeutiques (à doses adéquates) dont un diurétique thiazidique (sauf en cas d’insuffisance rénale), et des mesures hygiéno-diététiques.
Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance.
Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés :
• observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques
non suivis) ;
• erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du
patient) ;
• cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement
antidépresseur, etc.) ;
• consommation excessive d’alcool ;
• apnée du sommeil ;
• surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale,
consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ;
• doses des antihypertenseurs non adaptées.
Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est
recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête
étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole
thérapeutique.
IX. FRÉQUENCE DE SUIVI
Chez un patient équilibré, la fréquence des consultations dépendra avant tout de la PA
initiale et du niveau de risque cardio-vasculaire selon une approche globale (ex. : équilibre du diabète, dyslipidémie corrigée, etc.).
Chez le patient équilibré, il est recommandé d’effectuer une consultation tous les 3 mois
environ en cas de risque cardio-vasculaire élevé et une consultation tous les 6 mois dansles autres cas.
Chez les patients appartenant aux catégories sociales les plus défavorisées, un suivi plus rapproché est recommandé, quel que soit le niveau de risque.
La fréquence des visites sera adaptée au patient, en fonction de la surveillance des
facteurs de risque et des comorbidités associées, de la qualité de l’observance du patient et du niveau tensionnel.
L’objectif de ces consultations est de surveiller :
• le niveau tensionnel et d’adapter le traitement en fonction de la PA ;
• la tolérance au traitement (recherche d’effets indésirables) ;
• l’observance (traitement pharmacologique et mesures hygiéno-diététiques) ;
• l’apparition ou l’aggravation de nouveaux facteurs de risque ;
• l’apparition ou l’aggravation de complications cardio-vasculaires (coronaropathie,
rénale, vasculaire).
Un suivi des patients les plus à risque, dans le cadre d’un programme éducatif et/ou d’un
réseau de soins incluant d’autres acteurs de soins (pharmaciens, infirmièr(e)s,diététicien(e)s) constitue une perspective à encourager. |
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