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Thérapeutiques dentinogènes chez l’enfant
I-Définition :

La carie dentaire se traduit par une mortification tissulaire des structures minéralisées de la dent entrainant une perte de substance.
Le point de départ se situe sur la surface de la dent et la lésion évolue en direction pulpaire.

II- Rappels :

1-Physiopathologie de la dent temporaire :

La dent temporaire a une durée de vie déterminée. Son évolution est soumise aux phénomènes de résorption et sa finalité est d’être remplacée par une dent permanente.
Chaque dent temporaire passe par trois stades physiologiques :

a-Stade I :
Phase de croissance et développement pendant la quelle s’édifient la couronne et la racine.

b-Stade II :
La phase de maturation et stabilité que l’on situe dès la formation radiculaire complète jusqu’à la résorption cliniquement décelable.

c-Stade III :
La phase de résorption qui s’étend pendant la période de résorption jusqu’à la chute.
Exemple :

Pour les molaires temporaires (règle de 3-6-9) :
-Jusqu’à 3ans=> Stade I => Formation
-Jusqu’à 6ans => Stade II => Stabilité
-Jusqu’à 9ans => Stade III => Résorption



2- Facteurs anatomiques de vulnérabilité des dents temporaires :
-Les chambres pulpaires sont volumineuses ; elles sont plus volumineuses qu’au niveau des dents définitives.
-L’épaisseur d’émail et de la dentine rendues plus fine ; 2 à 3 mm comparée à 6 mm pour la dent permanente.
-Les cornes pulpaires sont longues et nombreuses augmentent les risques de pénétration ou d’exposition de la pulpe au cours de préparation de la cavité.
-Les canaux des dents temporaires sont théoriquement envisagés sur le modèle de ceux des dents permanentes.
-Sur les molaires supérieures ; les racines mésiale et palatine sont fréquemment fusionnées mais on retrouve toujours deux canaux.
-Sur les molaires inférieures ; les racines distale et mésiale présentent parfois chacune deux canaux distincts.


3- Classification symptomatologique à but thérapeutique (Baume) :
Faite à partir de l’examen clinique et radiologique ainsi que les réponses du patient:

a-Carie de profondeur moyenne :
Pulpe vivante sans symptomatologie => Catégorie I => Indication de coiffage indirect.

b-Carie pénétrante :
La dentine réactionnelle est atteinte => douleurs => Catégorie II =>
*Tentative de conservation de la vitalité (Adolescents)
*Tentative de conservation Partielle biopulpotomie (Dents à apex ouvert)

c-Carie perforante :
Il y a ulcération du parenchyme radiculaire.
*S’il ya douleurs avec absence de signes radiologiques orientation vers le traitement de Catégorie III.
*S’il ya absence de douleurs (sauf cas de réveil microbien) ; symptômes limités à la pression axiale et signes radiographiques desmodontaux et apicaux => Catégorie IV.

4-Les signes cliniques :
-Douleurs au froid (accessoirement au chaud) marque une atteinte.
-Douleurs au froid et douleurs spontanées marquent une pulpite.
-La douleur au chaud avec sédation au froid, est le propre d’une pulpite purulente et des débuts de nécrose.

Remarque :
-Le test au froid est le plus sûr pour l’examen de la vitalité pulpaire.
-L’absence de sensibilité au froid correspond le plus souvent à une dégénérescence pulpaire.
-La radiographie rétro-alvéolaire donne surtout une idée du stade d’avancement de la carie.

III- Thérapeutique :

1-La carie de l’émail :

Il y a destruction des prismes de l’émail. Frank décèle deux zones dans l’architecture de l’émail carié.
*Une zone de surface apparemment intact mais qui présente au microscope électronique des altérations en « cuvettes » en « dents de scie » diffuses ou profondes.
*Une zone sous jacente fortement déminéralisée ; les gaines des prismes sont élargies et la substance inter-prismatique persiste, les prismes sont dissous progressivement.
*L’ensemble de cette architecture subit finalement un effondrement total : c’est la carie clinique que nous observons. Elle a été précédée par une carie histologique. Si on ne traite pas à ce stade, l’évolution se fera vers la dentine sous jacente.
*Au niveau des sillons anatomiques, le début de la lésion carieuse se traduit par une coloration brune ou marron foncé. A l’inspection, la sonde accroche au niveau des sillons.
*Au niveau des surfaces lisses de la dent, la lésion initiale présente l’aspect d’une tâche blanc-crayeux, rugueux (déminéralisation de l’émail) l’émail est poreux.

*Traitement :
-Traitement prophylactique :
Bonne hygiène bucco-dentaire et brossage au dentifrice fluoré.

-Traitement des lésions carieuses de l’émail :
Ouverture des sillons anatomiques et obturation au Sealent (composite fluide).

2-Carie de la dentine :
Trois phases dominent le traitement de la dentine :

a-La résection de la dentine cariée :

Le parage et le nettoyage de la cavité de carie se fait d’abord sur l’émail de manière à élargir, si besoin est, l’accès, en effondrant les surplombs d’émail, puis à l’excavateur pour vider la cavité de tous les débris mobiles alimentaires et dentinaires sans léser plus profondément le tissu dentinaire.

Après désinfection à H2O2, on utilise la fraise boule pour réséquer la dentine cariée tout en faisant attention à ne pas léser une corne pulpaire.

*Peut-on laisser de la dentine ramollie sous une obturation ?

L’extention préventive est possible en surface avec le souci d’une recherche de rétention pour l’obturation mais elle est volontairement freinée en profondeur en raison de l’anatomie pulpaire notamment sur les molaires temporaires.
La conservation d’une couche de dentine ramollie est possible sous certaine conditions sur des dents permanente capables de réaction dentinaire.
Elle ne l’est pratiquement pas sur les molaires temporaires ou la dépulpation reste préconisée dans les caries profondes parce qu’on ne parvient que très rarement sur une dentine réactionnelle.

*Peut-on supprimer la sensibilité de la dentine ?

Les seuils de sensibilité sont différents chez l’enfant et chez l’adulte. Les seuils sont t’élevé chez l’enfant en raison d’une organisation différente des fibres de la sensibilité des dents temporaires et du volume pulpaire notamment.
Par cet avantage la sensibilité est diminuée et l’intensité de la douleur est moins grande. L’anesthésie locale est suffisante pour supprimer la sensibilité de la dent temporaire.
Elle permet le fraisage mais elle présente aussi l’inconvénient d’une atteinte de la pulpe. Elle entraine donc une perte du contrôle de la sensibilité qui guide en principe l’acte du nettoyage.


Une boulette de coton imbibée d’anesthésique est appliquée à plusieurs reprises dans la cavité préalablement séchée. On obtient une anesthésie superficielle et passagère de la dentine suffisante pour faire l’ablation d’une couche de tissu carié.
Elle demande à être renouveler, ce qui permet un contrôle de la sensibilité.

b-La stérilisation de la dentine :

-Les antiseptiques utilisés sur les tissus vivants comme la dentine ; doivent être non caustiques et non irritants (H2O2 à 10 vol)
-Séchage de la cavité et application d’un eugénate dur, soit en fond de la cavité soit en obturation provisoire.
-Obturation définitive à l’amalgame en conservant le fond d’eugénate (isolant) constituant une obturation à deux étages.
-La qualité de l’obturation et de son isolation par rapport à la dentine supposée saine.

c-Obturation et son isolation :

L’obturation ne doit pas être en contact direct avec une dentine vivante. Cette dernière doit être séparée de l’obturation par un isolant thermique dépourvue de nocivité à l’égard des odontoblaste. L’eugénate répond à ces propriétés. En effet, il possède un pouvoir isolant et désinfectant. Il stimule une réaction odontoblastique bénéfique se traduisant par une apposition de la dentine réactionnelle qui isole d’avantage l’obturation de la pulpe.
Sur les dents temporaires quelque soit leur stade physiologique ce signe est beaucoup moins attendu et espéré et l’isolation est l’unique but recherché. Les caries ont intérêt à être traitées en deux séances.

Par contre la conservation vitale doit toujours être recherchée, sur les dents immatures dont l’édification radiculaire est en cours. C’est un moyen d’attente en vu d’une dépulpation et d’une reconstitution ultérieure. Ca(OH)2 est utilisé comme coiffage dentinaire juxta pulpaire avec recouvrement d’eugénate.
Le traitement dentinogénétique à but reminéralisant est tenté en coiffage indirect.
Ils ont recours au Dycal Ca(OH)2, il est basique et exerce une désinfection dentinaire et un rôle inducteur.

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Commentaires
#1 | hammar le mai 19 2009 14:52:50
BRAVO ROSETTE ,tout est claire!
pour la sensibilité de la dentine:parfois l'enfant ne ressentie rien mais le fait d'entendre le bruit de la turbine ou le contre angle,ça lui fait mal ,donc même si on applique un anesthésique locale ,il va toujours ressentir cette douleurs.
le scellement des sillons:on est pas obligé de passer par l'ouverture des sillons mais un scellement directe surtout si s'accroche pas a la sonde.
et pour la désinfection de la dentine:
le plus utilisé c'est l'hypochlorite de sodium .

bon courage rosetteWink
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