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Les anti inflammatoires au cabinet dentaire |
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| PLAIDOYER POUR UNE UTILISATION RAISONNEE DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTOSTOMATOLOGIE
Avant d’aborder l’utilisation proprement dite des anti- inflammatoires, des rappels sont nécessaires.
L’inflammation est un processus général de défense et d’adaptation de l’organisme à toute agression tissulaire.
En effet, lorsqu’un élément étranger (un micro-organisme par exemple) pénètre dans l’organisme, celui-ci réagit en mettant en jeu de nombreux systèmes biologiques:
• Cellulaire: polynucléaires, macrophages, lymphocytes, plaquettes.
• Immunitaire: histamine, prostaglandines, anticorps.
Ceci, dans le but de circonscrire voire d’éliminer le corps étranger agresseur qui, de son côté, tente de se développer et d’envahir l’organisme tout entier.
L’inflammation apparaît donc comme une réaction de défense de l’organisme face à une agression. Elle va se traduire par les 4 signes cardinaux de CELSE :
la rougeur, la chaleur, la tumeur et la douleur.
En fonction de la virulence de l’élément étranger, l’inflammation peut se dérouler dans des limites raisonnables et l’agresseur est éliminé.
Mais des fois, elle peut être importante et prolongée avec pour conséquence, un risque d’altération plus ou moins définitive du tissu concerné.
Cette situation s’observe surtout lorsque l’inflammation est consécutive à une agression microbienne.
Dès lors, il est impérieux de supprimer la cause et non de se contenter de combattre directement l’inflammation.
Ainsi donc, au cours des inflammations d’origine infectieuse, l’administration exclusive de substances anti-inflammatoires loin d’être bénéfique, va inhiber le chimiotactisme des cellules de défense de l’organisme et favoriser la diffusion de l’infection. Il en est de même en cas d’administration d’anti-inflammatoire associée à une antibiothérapie inadaptée, inefficace sur le genre causal.
Au niveau de la sphère buccale, trois causes peuvent être à l’origine d’un processus inflammatoire. Ce sont : le traumatisme, l’infection et les affections dégénératives .
1) Les différents types d’anti-inflammatoires
En fonction de leurs modes d’action, on en distingue 3 types :
- les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS)
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.)
- et les anti-inflammatoires enzymatiques.
Mode d’action
a) Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S) ou corticoïdes
Ils agissent sur toutes les composantes de l’inflammation en s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de l’acide arachidonique, à partir de la membrane cellulaire.
L’acide arachidonique est un constituant normal des membranes cellulaires. Il joue un rôle majeur dans l’inflammation car à l’origine de la production des leucotriènes, des prostaglandines, du thromboxane A2 et du Paf- Acether (6,7).
Les anti-inflammatoires stéroïdiens bloquent donc, la libération de l’acide arachidonique à partir des membranes cellulaires. Ils ont donc une action globale et rapide sur l’inflammation.
b) Les anti-inflammatoires non stéroïdie
ns (A.I.N.S.)
Ils n’agissent que sur une partie de la composante Inflammatoire
Les A.I.N.S. bloquent la déradation de l’acide arachidonique par la voie de la cyclo-oxygénase.
Ils s’opposent donc à la production des prostaglandines et du thromboxane A2.
Ils agissent également sur la composante cellulaire de l’inflammation en bloquant la mobilité de cellules notamment les macrophages.
Les A.I.N.S. ont une action réduite par rapport à celle des A.I.S.
c)Les anti-inflammatoires enzymatiques
Ils ont une mode d’action totalement différent des précédents. Ils ont une action purement protéolytique en dégradant les éléments cellulaires et circulants.
3) Incidents et Accidents dus aux anti-inflammatoires
L’utilisation des anti-inflammatoires par voie systémique ou locale (en particulier sur de larges surfaces cutanées) expose à de nombreuses complications .
Leur fréquence et leur gravité sont fonction du terrain, de la posologie et de la durée du traitement.
Sans prétendre énumérer tous les incidents et accidents, il est bon de retenir quelques uns qui nous paraissent essentiels.
a) Les anti-inflammatoires ont une action irritante au niveau gastro-intestinal. Seuls les anti-inflammatoires enzymatiques ne présentent pas ce risque.
b) Les anti-inflammatoires ont un effet inhibiteur voire suppresseur sur les défenses de l’organisme en freinant la migration et l’activité phagocytaire des polynucléaires et des macrophages sur le site de l’inflammation, en freinant la production et/ou l’activité de nombreux médiateurs, en inhibant l’activité de nombreux facteurs chimiotactiques, ... de telle sorte qu’ils favorisent la diffusion de l’infection.
c) En inhibant la production du thromboxane A2, les A.I.N.S. inhibent par la même occasion l’agrégation plaquettaire.
Ils favorisent donc la survenue d’hémorragie
d) L’utilisation d’A.I.N.S. expose à des risques de Manifestations immuno- allergiques (principalement cutanées) de gravité variable.
4) Contre-indications des anti-inflammatoires
La prescription d’anti-inflammatoire est interdite en cas de :
- ulcère gastroduodénal en évolution voire en cas de troubles gastro-intestinaux,
-a affection bactérienne ou mycosique non contrôlée par un traitement spécifique,
- affection virale,
- hypersensibilité aux anti-inflammatoires,
- immunodépression,
- trouble de la coagulation
- antécédent allergique (asthme, urticaire…),
- insuffisance hépatique ou rénale, A.I.N.S.
- grossesse (dans le dernier trimestre).
IV - INDICATIONS DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE
1) Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S)
Leurs indications ont tendance à se développer notamment en chirurgie buccale, dans les pays développés. Les A.I.S. trouvent leur place en Implantologie, lors d’interventions nécessitant un grand délabrement ou un décollement important ou lors d’avulsions de dents flirtant avec le canal mandibulaire (ou canal dentaire inférieur).
Leur utilisation sera de courte durée (au maximum 4 jours) et se fera de préférence le matin pour respecter la sécrétion physiologique du cortisol .
Dans nos pays en développement, l’utilisation des glucocorticoïdes doit être exceptionnelle d’autant plus que l’oedème ou les douleurs redoutées peuvent être
efficacement combattus par l’application d’une poche de glace associée à un antalgique ou à un anti-inflammatoire non stéroïdien.
b) Les corticoïdes d’action rapide (bétaméthasone, dexaméthasone, hemisuccinate d’hydrocortisone,) ont toujours leur place dans la pharmacopée d’urgence notamment au cours des accidents allergiques.
c) Par ailleurs, les corticoïdes rentrent dans la composition de certaines poudres fréquemment utilisées lors des traitements radiculaires (en Endodontie)
2) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.)
a) En Chirurgie, les AINS seront prescrits chaque fois qu’il risque d’apparaître un oedème, une tuméfaction.
Ici encore, une antibiothérapie adaptée sera prescrite simultanément et obligatoirement. La durée de l’antibiothérapie sera toujours supérieure à celui du traitement
anti-inflammatoire de 48 heures au moins.
b) En Traumatologie, les A.I.N.S. aident à limiter ou à résorber les oedèmes. Une prescription antibiotique se fera dans les mêmes conditions que précédemment, si les lésions sont ouvertes à la peau ou dans la cavité buccale.
c) En Endodontie, les AINS peuvent être utilement prescrits lors des desmodontites ou des inflammations péri apicales consécutives aux traitements canalaires.
Une prescription antibiotique adaptée sera associée dans les mêmes conditions que précédemment
d) Lors des syndromes inflammatoires ou traumatiques
de l’articulation temporo-mandibulaire, les AINS présentent un certain intérêt
En Prothèse, les AINS permettent de combattre les douleurs (parfois vives) induites par les prothèses trop compressives quoi que très souvent, les antalgiques suffisent.
f) En Orthopédie dentofaciale, les AINS peuvent être utiles lors des algies en rapport avec les traitements par systèmes multibagues.
3) Les anti-inflammatoires enzymatiques:
bien que ayant une activité minime par rapport aux 2 groupes précédents, ils ont le gros avantage d’être bien tolérés par le tractus digestif.
Ils conviennent aux patients ayant des antécédents gastro-intestinaux.
CONCLUSION
Les anti-inflammatoires ont encore leur place sur nos ordonnances et dans notre arsenal thérapeutique. Mais leur prescription doit être prudente : ils potentialisent tous l’infection.
Par ailleurs, les AINS favorisent les hémorragies.
Lors des inflammations d’origine infectieuse, la prescription d’anti-inflammatoire au départ, est déconseillée voire dangereuse ; elle ne pourra éventuellement se faire que lorsque le traitement antibiotique (associé ou non à un traitement chirurgical) aura fait la preuve de son efficacité.
La fréquence et la gravité des complications liées à l’utilisation inappropriée des anti-inflammatoires en Odontostomatologie nous amène à attirer l’attention des praticiens sur les dangers liés à ces substances.
Bien que n’étant pas à bannir des prescriptions, il y a des conditions dans lesquelles les anti-inflammatoires doivent être prescrits en Odontostomatologie.
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