C.A.T devant des Céphalées et Algies faciales

Dr. BENLAREDJ neurologue C.H.U. Oran

Introduction

1. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable.

Trois types de douleur :

1. • Somatique : douleur par excès de nociception, les mécanismes de control de la douleur sont dépassés. Exemple : douleurs viscérales (coliques, IDM, douleur de pancréatite) ou douleurs ostéoarticulaires.
   • Neurologique : douleur liée à une lésion du SNP ou SNC.
   • Psychogène : état douloureux où prédomine la composante affective et interprétative, l’examen neurologique et somatique sont normaux.
2. La céphalée : douleur ressentie au niveau du crâne.
3. algie faciale : douleur ressentie au niveau de la face.

Innervation

• Le trijumeau : innerve la face, les 2/3 antérieurs du cuir chevelu,  les cavités de la face, et les fosses cérébrales antérieure et moyenne.
• IX et X : innerve la fosse cérébrale postérieure, la face postérieure du larynx et les cavités de l’oreille.
• C1, C2 et C3 : innerve le 1/3 postérieur du cuir chevelu, articulations et muscles du cou.

I. Interrogatoire : IMPORTANT

· Mode d’installation

Oriente le diagnostic étiologique.

· Profil évolutif

Céphalées récentes ou aigues                                       Céphalées anciennes ou chroniques

(Essentielles ou bénignes)

Investigations urgentes                                                Investigations inutiles ?!

· Caractères de la douleur : siège, intensité, nature, durée, et fréquence.

· Signes associés : Aura (migraine), altération de l’état général avec signes articulaires (maladie de Horton).

· Signes locaux : rougeur oculaire, écoulement nazal, oedème faciale, hypotonie des globes oculaire ou induration de l’artère temporale.

II. Examen neurologique : Moindre signe anormal=imagerie cérébrale.

III. Examen général : Fond d’œil, prise de tension artérielle et de température.

1. Céphalées rapidement progressives

1. • Céphalée liée à un syndrome d’hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements en jet, troubles visuels et FO= œdème papillaire.

Examen : déficit neurologique focal.

Causes : processus expansif intracrânien (Tumeur, abcès ou hématome), thrombophlébite cérébrale.

Si imagerie normale= HIC bénigne ou pseudotumor cerebri.

1. Céphalées d’installation brutale

1. • Hémorragie méningée : céphalée extrêmement violente en coup de poignard, avec à l’examen un syndrome méningé.

1. • Accident ischémique constitué : surtout du territoire vertébro-basilaire, mais la céphalée est au second plan après les signes déficitaires.

1. • Dissection des artères cervicales : céphalée associée à des cervicalgies avec un signe de Claude Bernard Horner.

1. • Encéphalopathie hypertensive : cause rare, les troubles visuels sont bilatéraux.

1. • Phéochromocytome : Triade de Myenard= céphalées aigues, sueurs, palpitation.

1. • Méningite aigue : céphalée, fièvre, et un syndrome méningé.

NB: Méningites chroniques les signes méningés sont absents sauf méningo-encéphalite.

1. • Maladie de Horton : céphalée récente chez un sujet âgé de plus 55ans de siège temporale.

-Artères temporales : saillantes, indurées, douloureuses, peu ou pas pulsatiles.

-Signes articulaires : claudications intermittentes à la mastication.

-Signes visuels : amaurose, paralysie oculomotrice font toute la gravité de l’affection.

-Biologie : VS accéléré, CRP positif.

-Biopsie de l’artère temporale : infiltration inflammatoire lymphoplasmocytaire.

-Traitement : corticothérapie en urgence pour éviter les complications ophtalmiques.

1. • Céphalées post traumatiques :

-Précoces : liées à une contusion, une hémorragie méningé, hématome ou HED.

-Tardives : HSD chronique, fuite du LCR (rhinorrhée, otorrhée) entraînant une hypotension intracrânienne.

-Syndrome subjectif des traumatisés ou syndrome post commotionnel : céphalées permanentes à type de lourdeur, sensation vertigineuse, troubles de l’humeur, du sommeil et de mémoire. L’examen neurologique et examens complémentaires sont normaux.

1. • Céphalées de spécialistes :

Ophtalmologique : trouble de la réfraction, glaucome à angle fermé.

ORL : sinusite aigue, otite aigue.

Stomatologique : carie dentaire, syndrome de Costen.

Rhumatologique : arthrose cervicale.

C. Accès de céphalées séparées par des intervalles libres

Migraine

• Définition : céphalée chronique idiopathique, évoluant par crises récurrentes entre lesquelles le patient se sent en parfaite santé.
• Epidémiologie : elle touche 10% à 15% de la population

-Prévalence : 12%

-Incidence : 29,4/100000 (femme), 13,7/100000 (homme).

-Terrain : jeune entre 10 et 40 ans prédominance féminine, 3 femme pour 1 homme.

-Caractère familial : dans 30% à 90%

-2 hypothèses : AD ou mitochondrial (MA), Multifactoriel (MSA).

• Physiopathologie :

-Les seuls arguments génétiques solides concernent la très rare migraine hémiplégique familial.

- Les modifications vasomotrices jouent un rôle important :

Phase prodromique : vasoconstriction cérébral dans les territoires des artères carotide interne ou vertébro-basilaire entraîne une diminution de 20% du débit sanguin cérébral : artère cérébrale sylvienne (paresthésie cheiro-orale), artère cérébrale postérieure (scotome scintillant).

Phase céphalalgique : vasodilatation extra cérébrale dans le territoire de la carotide externe, artère occipitale et artère temporale superficielle.

-Différentes hypothèses pouvant expliquer cette instabilité vasomotrice (alternance V/C et V/D) :

Hypersensibilité des réactions neuro vasculaire à certains stimuli.

Modification biochimiques : sérotonine, catécholamines, tyramine (chocolat).

Chez certains sujets porteurs d’un seuil migraineux bas, un certain nombre de facteurs déclenchants provoquent la crise :

Stimuli externes (stress, aliment, lumière ou odeur)

Stimuli internes (variation hormonale chez la femme : migraine cataméniale)

Modifications d’une horloge interne sans doute hypothalamique comme en témoigne certains prodrome (faim, somnolence ou excitation) qui peuvent précéder la crise.

• Critères diagnostics : IHS (1988)

A : au moins 5 crises répondant remplissant les critères suivants

B : céphalée durant 4 à 72 heures sans traitement.

C : au moins 2 des caractéristiques suivant : unilatérale, pulsatile, modérée ou sévère aggravée par l’effort physique.

D : au moins un des caractères suivants : nausée, vomissement, photo ou phono phobie.

E : l’interrogatoire, l’examen physique et neurologique ne suggère pas une céphalée symptomatique.

• Formes cliniques :

Migraine sans aura (MSA) ou migraine commune.

Migraine avec aura (MA) ou migraine accompagnée.

Aura : manifestation neurologique déficitaire et transitoire.

Aura visuelle : scotome scintillant, phosphène, flou visuel (migraine ophtalmique).

Aura sensitive.

Migraine compliquée :

Migraine basilaire : souffrance dans le territoire vertébro-basilaire.

Migraine hémiplégique familiale.

Migraine ophtalmoplégique.

Migraine rétinienne.

Migraine de l’enfant : céphalée souvent frontale, les vomissements et douleurs abdominaux sont important.

• Complications de la migraine :

Etat de mal migraineux.

Infarctus migraineux.

• Traitement :

Traitement de crise : antalgiques, AINS, DHE, tartrate d’ergotamine, sumatriptan.

Traitement de fond : but est d’espacer les crises (DHE, bêta Bloquants, amitriptyline).

Algie vasculaire de la face ou Cluster Headache

C’est une affection rare, terrain sujet jeune entre 10 et 30 ans, prédominance masculine 6 hommes pour 1 femme.

Algie crâniofaciale très intense survenant par accès en l’absence de toute notion familial

Douleur strictement unilatérale toujours du même coté, siège : région périorbitaire, tempe, région malaire et aile du nez.

Elle est continue sévère à type de brûlure, déchirement, d’écrasement ou d’un couteau émoussé qu’on enfonce et qu’on tourne.

La crise dure 15 à 180 minutes (3 heures), tout les jours à heure fixe, notamment la nuit. Elle se répète 1 à 8 fois par jour.

Troubles vasomoteurs associés à la douleur : rougeur de l’œil et l’hémiface, congestion ou écoulement nazal, larmoiement ou CBH.

Deux types : épisodique 90% et chronique 10%.

Physiopathologie : elle serait consécutive à une vasodilatation dans le territoire de la carotide externe.

Traitement : idem migraine.

Névralgie du V  Essentielle ou Tic douloureux de la face de TROUSSEAU

Age après 50 ans, prédominance féminine (3 femmes pour 2 hommes).

Le diagnostic= interrogatoire, l’examen neurologique est normal.

Douleur unilatérale intense, fulgurante (secousse électrique, arrachement, broiement), entraînant une mimique particulière.

Le début brutal provoqué par une stimulation cutanée ou muqueuse (trigger zone), pendant la toilette, rasage, brossage de dents, également la parole ou bâillement.

Elle survient par salves de durée brèves quelques secondes séparés par intervalle libre ou période réfractaire de quelques minutes à  quelques heures.

Au cours de l’accès douloureux le patient interrompt toute activité, cesse de parler et reste figé.

Elle intéresse une seule branche du V, le plus souvent le V2.

Physiopathologie : aucune cause n’est retrouvée ; quelques cas d’angio IRM retrouvent une compression du V par une boucle vasculaire (artère cérébelleuse supérieure).

Traitement : Carbamazépine en cas d’échec : thermo coagulation du ganglion de GASSER ou décompression vasculaire du nerf.

Névralgie du V Secondaire ou symptomatique

Douleur identique à la précédente mais plusieurs atypies doivent attirer l’attention :

Age incompatible (jeune), l’existence d’un fond douloureux permanent, zone gâchette absente, signes objectifs d’atteinte du V et autres signes neurologiques.

Céphalée de tension ou syndrome d’ATLAS

Elles sont en rapport avec un excès de tension nerveuse, les éléments psychogènes s’ajoutent et d’autres cause comme la contraction excessive des muscles péricrâniens.

Douleur à type de sensation de striction ou de pression dont l’intensité, la fréquence et la durée sont très variables. 2 types :

• Céphalées de tension épisodique : constitue rarement un motif de consultation.

• Céphalées de tension chronique : motif de consultation fréquent, les sensations de serrement, d’étau et de pesanteur sont habituelles, parfois brûlure, fourmillement, eau qui coule ou d’aiguilles et parfois moindre impression de gène ou de tête vide. Elles sont quotidiennes s’installent dés le levée et s’étendent sur des mois ou des années. Aggravées par les mêmes facteurs déclenchants que la migraine (facteurs psychologiques, syndrome dépressive ou surconsommation d’antalgiques). La distinction entre ces deux types de céphalées est essentielle car le  traitement en est différent.

Physiopathologie :

Etat de tension psychique excessive (surmenage, stress).

La dépression et l’anxiété qui peuvent entrer dans le cadre d’une structure névrotique.

L’existence d’un abus médicamenteux.

Présence d’une tension excessive des muscles péricrâniens (mauvaise attitude de la tête, arthrose cervicale, ou malformation de la charnière cervicale).

Traitement :

Psychothérapie : longue, difficile  et lourde pour un symptôme fréquent.

Tranquillisants, Myorelaxants, parfois anxiolytiques.

T.D DE NEUROLOGIE