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- mercredi 28. octobre 2015
Fibrillation auriculaire
- samedi 19. septembre 2015
L\'entrainement en aérobie diminue l\'hyperréactivité bronchique (HRB) et l\'inflammation systémique chez les patients souffrant d\'asthme modéré à sévère: un essai randomisé contrôlé.
- samedi 15. août 2015
Consommation d\'aliments épicés et mortalité toutes causes et spécifiques: une étude de cohorte basée sur la population.
- mercredi 22. juillet 2015
Le tabagisme passif est associé à l\'inflammation vasculaire...
- dimanche 28. juin 2015
Antibiothérapie versus Appendicectomie en traitement d\'une appendicite aigüe non compliquée: l\'essai clinique randomisé APPAC
- mardi 9. juin 2015
Qualité de l\'air intérieur, ventilation et santé respiratoire chez les résidents âgés vivant en maison médicalisée en Europe.
- jeudi 23. avril 2015
Association entre sauna accidents cardiovasculaires fatals et mortalité toutes causes
- jeudi 12. mars 2015
Associations dose-réponse entre une activité cycliste et le risque d\'hypertension artérielle (HTA)
- lundi 2. mars 2015
Longévité et déterminants de l\'immunité humorale protectrice après infection grippale pandémique.
- dimanche 15. février 2015
Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) et de l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) dans une population générale d’adolescents.
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| HYPOTHYROIDIES ASPECTS PRATIQUES
Dr BENKHELIFA. T
Service Endocrinologie et maladies métaboliques
Clinique Laribère CHU ORAN
DEFINITIONS
HYPOTHYROIDIES CLINIQUES:
Signes cliniques patents et bilan anormal
TSH élevée et FT4 basse: hypo primaire
TSH normale ou basse: hypo secondaire ou tertiaire
HYPOTHYROIDIES FRUSTRES:
Peu ou pas de symptômes et TSH élevée avec FT4 normale
CLINIQUE
Prévalence de la forme symptomatique:
1 à 2 % de la population si pas de carence iodée.
Sex ratio : 1/10 prédominance féminine
ETUDE CLINIQUE
Forme typique de l’adulte :
La symptomatologie est très variée car elle traduit l’hypométabolisme qui touche tous les tissus et systèmes, elle peut être résumée comme suit :
- Signes généraux : asthénie, frilosité, ralentissement intellectuel, troubles de l’attention et de la mémoire et prise de poids avec appétit normal voire même diminué
CLINIQUE
Signes généraux :
Asthénie, frilosité, ralentissement intellectuel, troubles de l’attention et de la mémoire et prise de poids avec appétit normal voire même diminué
Signes cardiovasculaires : bradycardie, épanchement péricardique, angor.
Signes digestifs : la constipation est un signe majeur parfois révélateur de la maladie, parfois une hypotonie vésiculaire, météorisme abdominal.
CLINIQUE
Signes cutanéomuqueux :
Sécheresse cutanée, pâleur, froideur avec tendance squameuse, aspect infiltré du visage, traits grossiers avec extrémités boudinées donnant l’aspect de myxoedème.
Au niveau des muqueuses, l’infiltration va causer une raucité de la voix, des ronflements nocturnes, une macroglossie et parfois des apnées du sommeil.
Enfin les phanères sont fragiles avec ongles et cheveux cassants, la pilosité est raréfiée notamment aux sourcils.
Signes neuromusculaires : fatigabilité musculaire, crampes, enraidissement aux racines des membres, hypertrophie musculaire.
Les signes neurologiques sont dominés par les paresthésies des extrémités, lenteur des réflexes et syndrome du canal carpien ; plus rarement une hypoacousie par atteinte du cochléaire.
CLINIQUE
Signes ostéoarticulaires : tendinites d’insertion, infiltrations et tuméfactions articulaires avec parfois arthrites goutteuses.
Signes psychiatriques : les manifestations dépressives, apathie.
CLINIQUE
Signes endocriniens :
Troubles du cycle avec aménorrhée et parfois galactorrhée, frigidité, baisse de la libido, dans les formes sévères insuffisance surrénale fonctionnelle.
CLINIQUE
COMPLICATIONS:
- Coma myxoedémateux
- Enfant: retard mental irréversible, atteinte du développement psychomoteur, problèmes pubertaires.
- Angor, péricardites, complications vasculaires
- Femme enceinte: décollement placentaire, préeclampsie, hémorragies, retard mental
FORMES CLINIQUES
Chez le nouveau-né :
Hypothermie, constipation, léthargie, somnolence , prise de poids malgré appétit diminué, hernie ombilicale, persistance de l’ictère physiologique
FORMES CLINIQUES
Chez le nourrisson : Infiltration du visage, macroglossie, retard psychomoteur
Chez l’enfant : nanisme disharmonieux, traits grossiers, infiltration cutanéo-muqueuse, peau sèche, bradycardie, retard scolaire, débilité mentale et impubérisme à l’adolescence
FORMES CLINIQUES
Hypothyroïdie et grossesse :
Les symptômes peuvent se confondre avec ceux de la grossesse avec rétention hydro sodée, constipation, crampes musculaires.
FORMES CLINIQUES
Les risques obstétricaux :
Décollement prématuré du placenta, pré-eclampsie, hémorragie du post-partum. Les risques fœtaux : retard mental et troubles neurologiques irréversibles.
Hypothyroïdie du sujet âgé :
Ralentissement psychique, diminution de la mobilité, troubles mnésiques et de l’équilibre, frilosité, constipation, hypoacousie. Ces signes peuvent se confondre avec la sénescence, il est important de chercher d’autres signes comme la bradycardie.
RETENTISSEMENT
Cardiovasculaire: HTA, LDL c, hémorragie
Neurologique: enfant, adulte, caractère irréversible
Psychique:
Endocrinien: puberté, fertilité,
Foetomaternel:
DEPISTAGE
ETIOLOGIES
HYPOTHYROIDIES AUTOIMMUNES: atrophique, Hashimoto, thyroïdite du post-partum
HYPOTHYROIDIES IATROGENES: I131, chirurgie, radiothérapie cervicale, surcharge iodée, antithyroïdiens
ETIOLOGIES
Carences iodées
Maladies infiltratives: lymphomes compliquant une thyroïdite, hémochromatose, sarcoïdose, SIDA
Agents industriels, tabagisme?
ETIOLOGIES
CONGENITALES:
Primaire:
Anomalies de développement de la thyroïde par mutation de facteurs de transcription (TTF1,TTF2, PAX8)
Anomalies métabolisme iodé: NIS, TPO, Pendrine, Tg, Désiodases.
Ectopie.
ETIOLOGIES
HYPOTHYROIDIES CENTRALES:
Macroadénome hypophysaire
Meningiome, craniopharyngiome, granulomes…
Anevrysmes géants
S turcique vide
Sheehan, hypophysite
Insuff thyréotrope congénitale:déficits multiples(POU1F1, PROP1, LHX3 et 4) ou déficits isolés: récepteur TSHβ, TRH.
CONDUITE PRATIQUE
FORME COMMUNE ADULTE
Objectif:
Utiliser les meilleurs moyens à moindre prix
Faciliter l’interprétation des résultats
Traiter le plutôt possible
DIAGNOSTIC
EXAMENS UTILES:
- 1ère intention:
TSH
- 2ème intention:
FT4
Anticorps anti TPO
Test au TRH
DIAGNOSTIC
EXAMENS INUTILES:
- FT3
- Autres dosages immunologiques
- Thyroglobuline
- Iodurie
- Lipides
- Scintigraphie
DIAGNOSTIC
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE:
- Doser la TSH:
Si normale éliminer l’hypothyroïdie
Si dans les limites inf de la normale et/ou signes évocateurs
- Compléter par une FT4
DIAGNOSTIC
Si TSH élevée:
- Franchement: rechercher étiologie, Ac
- Modérément : refaire une TSH pour confirmer.
La FT4 semble utile quand pas de goitre ou signes de déficits hypophysaires
DIAGNOSTIC
Si FT4 basse: recherche étiologie
Si FT4 normale: hypothyroïdie frustre
Si FT4 élevée: résistance aux hormones thyroïdiennes.
DIAGNOSTIC
Situations particulières:
Maladies sévères:
Doser TSH et/ou FT4, interprétation difficile, les variations ne sont pas en relation directe avec l’état thyroïdien.
DIAGNOSTIC
GROSSESSE:
Si contexte clinique, antécédents thyroïdiens familiaux; doser la TSH si > 4 mui/l: commencer le traitement.
Si la TSH est entre 3 et 4 avec anti TPO + surveillance + ou – traitement.
DIAGNOSTIC
HYPOTHYROIDIES FRUSTRES
TSH > 10 : traitement
TSH < 10 et signes cliniques trés évocateurs ou terrain à risque vasculaire, hyperlipidémie avec anti TPO + envisager le traitement.
TSH entre 4 et 10 surveillance
Prendre en compte les éléments pronostiques de risque d’évolution vers l’hypothyroïdie: anti TPO; antécédents
DIAGNOSTIC
DEPISTAGE: nouveau-né, femmes enceintes à risque, sujets aux antécédents de pathologie thyroïdienne, carence iodée.
Aucun dépistage systématique n’est recommandé pour les adultes sans facteurs prédictifs.
TRAITEMENT
LEVOTHYROXINE:LT4 LEVOTHYROX®
TRIIODOTHYRONINE:T3 CYNOMEL®
LT4+T3: EUTHYRAL®: 100+20
TRAITEMENT
LEVOTHYROX®: 25, 50, 75, 100, 125, 150, 200
Les besoins sont de 90 µg de T4 et 6µg de T3
Doses: 1,5 à 1,8 µg/j de LT4
Modalités: Paliers de 12,5 à 25, durée selon tolérance et risques.
TRAITEMENT
LEVOTHYROX®
Renforcer le traitement chez les femmes enceintes, les enfants, les sujets obèses et à risque cardiovasculaire et dyslipidémies secondaires à l’hypothyroïdie
TRAITEMENT
Si pas de complications sujet jeune, atteindre dose totale en 3 à 4 semaines
Si complications avérées notamment coronaropathie: palier plus prolongé avec dose plus faible 5 à 12,5µg
Enfant: 4 à 8µg/kg/j dose totale d’emblée.
TRAITEMENT
LEVOTHYROX®
PRECAUTIONS d’emploi en cas d’angor et de suspicion d’insuffisance surrénale fonctionnelle ou organique, d’anémie.
TRAITEMENT
PRISE QUOTIDIENNE à jeun de préférence(1/4 h) ou au coucher accessoirement
Pas de problème avec les anti H2 ou IPP.
TRAITEMENT
Durée du traitement: à vie dans la quasi-totalité des cas, transitoire et à petites doses dans les surcharges iodées arrêt dés désaturation de la glande après l’arrêt du traitement responsable
Si le traitement iodé est indispensable (amiodarone) garder le LT4 et faire le point tous les 4 à 6 mois
EFFETS DU TRAITEMENT
ETUDES CLINIQUES: effet net sur le confort de vie, sur les performances cardiaques et surtout sur les fonctions cognitives et cérébrales, les paramètres lipidiques sont normalisés, ainsi que l’anémie due à l’hypothyroïdie.
ENFANT: effet spectaculaire sur la croissance et rendement scolaire quand il n y a déjà pas de retentissement neuro
EFFETS DU TRAITEMENT
Chez la femme amélioration et rétablissement des cycles, diminution des complications obstétricales et amélioration du pronostic neurologique du nouveau-né.
Chez les obèses effet certain sur le poids source de surdosage.
SURVEILLANCE CLINIQUE
TSH: objectifs 1 à 1,5 µUI/ml
Grossesse: 0,5 à 1 µUI/ml
FT4: en cas d’hypothyroïdie centrale
Coronarien: normaliser la FT4 sans chercher à normaliser la TSH
Echographie: si thyroïdite lymphocytaire et goitre nodulaire.
COMPLICATIONS
Surdosage: cliniquement évident en général mais parfois au bilan seulement, tenir compte des risques( angor, ostéoporose)
Persistance d’une TSH élevée malgré escalade TRT: malabsorption, Adénome à TSH réactionnel, observance (doser la FT4).
RYTHME DE SUIVI
TSH toutes les 6 à 8 semaines après dose totale
Tous les ans après atteinte des objectifs
Tous les 3ans après plusieurs années de parfait équilibre.
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