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Allogreffe à conditionnement atténué dans les leucémies aiguës lymphoblastiques de l’adulte |
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Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de l’adulte sont d’un pronostic bien plus sombre que chez l’enfant, et seul un tiers des adultes peut espérer une survie prolongée sans maladie, même si les thérapeutiques actuelles sont adaptées aux facteurs de risque. L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques apporte un bénéfice en survie, surtout chez les patients jeunes, les plus âgés voyant ce bénéfice s’estomper au dépend de la mortalité liée à la greffe. D’une manière générale, le développement des greffes à conditionnement atténué a permis de diminuer la mortalité liée à la greffe et de reculer les limites d’âge en matière de greffe.
Quels résultats donnent-elles dans les LAL de l’adulte ? Les auteurs rapportent dans cet article bref leur expérience à propos de 22 patients. L’âge médian des patients était de 49 ans (24-68) et les LAL étaient de haut risque, dont 14 à chromosome Philadelphie (10 en RC1 et 4 en RC2 ou au delà), 10 en RC2 ou au delà (LAL Ph1, LAL de la lignée B non Ph1 et LAL de la lignée T) et 6 avec atteinte du SNC au diagnostic. La décision d’un conditionnement atténué était prise sur la base de l’âge : plus de 55 ans pour les greffes avec donneur apparenté (n=4) et plus de 45 ans pour les greffes de sang placentaire (SP, n=18). L’allogreffe a été réalisée en médiane 222 jours après le diagnostic (91-3589), le conditionnement homogène comportait irradiation corporelle totale, fludarabine et cyclophosphamide et la prévention de la GVH, de la ciclosporine et du mycophénolate. Les greffes de SP étaient de type 4/6 (n=12), 5/6 (n=5) et 6/6 (n=1). La moitié des patients présentait des comorbidités significatives. Le suivi médian des patients toujours en vie a été de 33 mois (5-76).
La reconstitution hématopoïétique a été satisfaisante avec une récupération neutrophile > 500/mm3 en médiane à J10 (0-28) et une reconstitution plaquettaire > 20 000/mm3 en médiane à 38 jours (0-167). Tous les patients avaient un chimérisme 100 % donneur en médiane à J23 (14-99). La survie globale à 3 ans a été de 50 % avec une différence nette chez les patients greffés en RC1 (81 % contre 15 % au delà mais les effectifs sont faibles). La mortalité liée à la greffe a été faible, de 27 % à 3 ans et inférieure chez les patients en RC1 (8 % contre 50 % pour les autres). En matière de greffe de SP, les auteurs ne retrouvent pas d’influence de l’âge, du PS, de l’index de comorbidité, du poids, de la dose de cellules nucléées greffée ni du statut virologique donneur/receveur sur la TRM (transplant related mortality) et la survie, mais rappelons que les effectifs sont trop faibles pour en tirer des conclusions définitives.
L’incidence cumulée des rechutes a été de 36 %, la vaste majorité des rechutes survenant dans l’année après la greffe et aucune rechute n’étant observée après 2 ans. A J100, les incidences cumulées de GVH aiguë de grade II-IV et III-IV étaient respectivement de 55 et 20 % et la survie à 1 an des patients avec GVH aiguë de grade II-IV un peu meilleure que celle des patients sans GVH (effet GVL?). L’incidence de la GVH chronique était de 45 % à 1 an et 7 patients ont présenté une GVH chronique extensive.
Les résultats de cette petite série sont encourageants et devraient amener à se développer chez les patients non éligibles pour l’allogreffe standard, des essais visant à évaluer à plus large échelle les bénéfices/risques de l’allogreffe à conditionnement réduit y compris de SP dans les LAL de l’adulte en RC1 de mauvais pronostic.
Dr Delphine Rea
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