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Allogreffe à conditionnement non myéloablatif dans la drépanocytose grave de l’adulte. |
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Dans la drépanocytose, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est réservée aux formes graves lorsque les risques vitaux liés à l’allogreffe sont jugés moindres que ceux engendrés par l’hémoglobinopathie. Classiquement, les donneurs sont familiaux et HLA identiques et le conditionnement de greffe est myéloablatif. L’allogreffe offre des chances réelles de guérison ou du moins de disparition à long terme de la symptomatologie drépanocytaire. Chez l’adulte, se pose le problème de la morbidité et de la mortalité lié à la procédure. Des greffes à conditionnement non myéloablatifs se développent, dont le but est de diminuer la toxicité de l’allogreffe tout en tentant de préserver une reconstitution hématopoïétique de type donneur satisfaisante.
Les auteurs rapportent ici leur expérience chez 10 adultes drépanocytaires d’un âge médian de 26 ans (16-45), allogreffés à partir de cellules souches périphériques de donneurs familiaux HLA identiques, conditionnés de manière atténuée par irradiation corporelle totale faiblement dosée (300cGy) et alemtuzumab, et recevant du sirolimus en prévention de la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD). Le suivi médian est de 30 mois (15-54). Tous les patients présentaient une drépanocytose homozygote SS ou double hétérozygote SC, tous avaient les critères de sévérité requis (crises vaso-occlusives fréquentes malgré un traitement médical bien conduit par hydroxyurée, et programmes transfusionnels). Les greffons ont été cryopréservés après collection et les doses de cellules CD34+ reçues allaient de 5,5x106/kg à 23,8x106/kg. Le conditionnement de greffe a été bien toléré, la durée médiane de neutropénie de moins de 500/mm3 a été de 15 jours (10-21) et la durée médiane de thrombocytopénie de moins de 50 000/mm3 de 5 jours (1-19). Aucune complication infectieuse grave n’est survenue, en particulier pas d’infection fungique et seulement une réactivation du CMV rapidement résolutive après traitement par valaciclovir. Quant au sirolimus, il semble avoir engendré des douleurs articulaires chez 6 patients et 2 pneumopathies médicamenteuses. Aucune GVHD aiguë ou chronique n’a été constatée.
Au plan de l’efficacité, la prise de greffe a été durable chez 9 des 10 patients, aucun des 10 patients n’a obtenu un chimérisme 100 % donneur mais malgré cela, le taux d’hémoglobine moyen est passé d’environ 8 g/dl avant greffe à 12 g/dl après allogreffe, avec une électrophorèse de l’hémoglobine de type donneur. Huit patients sont ou ont été saignés pour traiter une surcharge martiale. Il semble que les malades sauf 4 n’aient plus présenté aucune crise douloureuse après allogreffe, et que la greffe n’ait provoqué aucune majoration de leurs atteintes organiques préexistantes (cérébrales, pulmonaires ou rénales notamment).
Au total, une procédure d’allogreffe qui semble simple, peu toxique et efficace. A confirmer bien entendu sur une série plus importante de patients. Quant à savoir si ce type de procédé pourrait être envisagé à partir de donneurs non apparentés, cette question importante demeure ouverte pour le moment.
Dr Delphine Rea, JIM
Hsieh MM. et coll. : Allogeneic stem cell transplantation for sickle cell disease. New Engl J Med 2009. 361: 2309-2317.
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