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RACE II : un virage dans la prise en charge de l’Ac/FA
Recherches médicalesFace à une arythmie complète par fibrillation auriculaire (Ac/FA), le contrôle de la fréquence cardiaque (CF) est l’attitude le plus souvent adoptée actuellement. En effet, en 2002, deux études randomisées, américaines et européennes, ont démontré que le contrôle du rythme (CR) n’avait pas d’avantage sur le CF tant en terme de mortalité que de développement ou d’aggravation d’une insuffisance cardiaque que de fréquence des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Restait à résoudre la question de l’objectif à atteindre en terme de fréquence cardiaque (FC). Conjointement les sociétés américaines et européennes de cardiologie ont opté pour un contrôle strict de la fréquence assignant comme objectif au traitement une FC inférieure à 80/min au repos et à 110 lors d’un effort modéré. Mais il faut souligner que ces recommandations qui ne sont pas fondées sur des études cliniques d’envergure sont d’application souvent délicates en raison des effets secondaires possibles (et fréquents) des traitements bradycardisants prescrits pour le CF.




Double aveugle impossible

C’est pourquoi un groupe néerlandais a entrepris un essai clinique (1) destiné à comparer contrôle strict de la FC selon les recommandations et contrôle « indulgent », l’étude RACE II (pour Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation : a Comparison between Lenient versus strict Rate Control II).

Six cent quatorze sujets de moins de 80 ans présentant une Ac/FA permanente, recevant un traitement anticoagulant ou de l’aspirine (en fonction de leur niveau de risque thrombo-embolique) et dont la FC de repos était supérieure à 80/min ont été inclus dans l’étude. Ils ont été randomisés en ouvert entre deux stratégies : contrôle strict de la FC avec comme objectifs ceux des recommandations et contrôle « indulgent » avec comme objectif une FC de repos inférieure à 110/min. Pour atteindre la FC souhaitée, un ou plusieurs médicaments dromotropes négatifs étaient prescrits (bêta-bloqueurs, anticalciques non dihydropyridiques, digoxine) à des doses ajustées en fonction des résultats. Le suivi a duré de 2 à 3 ans.

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant décès de cause cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, AVC ou embolies artérielles systémiques, hémorragies et arythmies menaçant le pronostic vital.





Pas d’avantage du contrôle strict de la fréquence

Les objectifs en terme de FC ont été atteints dans 97,7 % des cas avec la stratégie « indulgente » et dans 67 % des observations avec le contrôle strict. Ces échecs dans le groupe contrôle strict s’expliquaient dans un quart des cas par des effets secondaires des médicaments bradycardisants.

Sur le critère principal de jugement, les deux stratégies se sont révélées équivalentes avec 12,9 % d’événements défavorables avec la stratégie « indulgente » et 14,9 % avec le contrôle strict (différence non significative en faveur du contrôle « indulgent »). Dans le détail, aucune différence significative n’a été constatée en faveur de l’une ou l’autre stratégie sur aucun des événements regroupés dans l’indice composite. De plus, au plan symptomatique, les deux groupes étaient équivalents à l’issue de l’essai. Un avantage significatif a été noté en revanche en faveur du contrôle « indulgent » : une réduction très nette du nombre de consultations nécessaires pour tenter d’atteindre la FC souhaitée (75 contre 684 ; p<0,001). Enfin, une analyse par sous groupes n’a pas retrouvé de différence entre les deux stratégies quel que soit le score de risque d’AVC CHADS2 de départ.





Vers de nouvelles recommandations

Il apparaît donc que se fixer un objectif nettement moins ambitieux en terme de FC que celui préconisé par les recommandations, n’entraîne ni augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire (et tout particulièrement de la fréquence de l’insuffisance cardiaque), ni majoration de la symptomatologie.

Ce travail a bien sûr quelques limites qui sont soulignées par l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2) :

- ses conclusions ne sont pas nécessairement applicables à des patients à la fonction ventriculaire gauche plus altérée que dans RACE II (FEVG moyenne 52 %) ;
- on ne peut, en théorie, exclure un effet favorable à plus long terme du contrôle strict ;
- certains patients dont l’insuffisance cardiaque est favorisée par une FC élevée tirent peut-être un bénéfice d’un contrôle rigoureux de la FC.

Ces réserves étant faites, pour l’éditorialiste, bien que beaucoup de cardiologues risquent d’être mal à l’aise avec un objectif aussi « laxiste » pour la FC, celui-ci devrait être adopté en pratique clinique et une fois atteint, le traitement éventuellement ajusté en fonction de la symptomatologie et du bien être clinique.

Ainsi en moins de 10 ans, on sera passé d’une attitude privilégiant la restauration du rythme sinusal (au moyen de thérapeutiques lourdes) au simple maintien de la FC de repos en dessous de 110/min.



Dr Anastasia Roublev, JIM

1) Van Gelder I et coll. : Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 15 mars 2010 (10.1056/NEJMoa1001337).
2) Dorian P. Rate control in atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 15 mars 2010 (10.1056/NEJMoa1002301).
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