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Ischémie colique après implants endo-vasculaires des anévrysmes aorto-iliaques |
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La pose d’implants endo-vasculaires (IEV) par voie fémorale pour couvrir l’intima des anévrysmes artériels aorto-iliaques (AAI) sous-rénaux s’est développée depuis 20 ans aux dépens de la chirurgie ouverte. Une ischémie colique (IC) complique classiquement 2 à 3 % des suites de cette réparation. Les auteurs ont cherché à en déterminer avec précision son incidence, son mécanisme et son évolution.
Après exclusion des AAI rompus, associés à un anévrysme de l’aorte thoracique, ou des interventions converties en chirurgie ouverte, ils ont analysé 809 malades (673 hommes), traités entre 1996 et 2007, par plusieurs types d’IEV qui ont toujours recouvert toutes les zones anévrysmales.
Les examens radiologiques préopératoires ont permis de déterminer la taille de l’AAI, la lumière de l’artère mésentérique inférieure (AMI), et la présence d’autres anomalies vasculaires. En cas de nécessité, une embolisation de l’artère hypogastrique par spirales détachables a précédé de 15 j le geste opératoire.
La coloscopie postopératoire n’a été entreprise qu’en cas de signes cliniques évocateurs d’IC : diarrhée, météorisme, rectorragies, sepsis. Le diagnostic a été porté soit sur l’aspect endoscopique de la muqueuse soit sur la biopsie de celle-ci.
Il y a eu 11 IC (1,4 %) dont 7 précoces (avant J 30) et 4 tardives (après J 30), et 10 des 11 malades avaient une obstruction de l’AMI diagnostiquée avant l’IEV ; 6 sur 11 avaient eu une embolisation par spirales d’une hypogastrique, et cette circonstance a significativement augmenté le risque d’IC (3 vs 0,8 %). Les 7 IC précoces ont toujours touché le côlon gauche et le rectum, alors qu’une des 4 IC tardives a intéressé le côlon droit. Dans les deux cas, la mortalité a été lourde (respectivement 3 cas sur 7 dont 2 après résection colique, chez lesquels des micro-emboles ont été retrouvés sur l’histologie, et 1 sur 4 par sepsis). Mais, tandis que dans les IC précoces, l’IEV était la seule étiologie à retenir, 3 des 4 IC tardives reconnaissaient une autre cause possible (fistule aorto-duodénale, déshydratation massive et sepsis après gastrectomie).
L’incidence des ischémies coliques est plus faible après cure des anévrysmes aorto-iliaques par implants endo-vasculaires qu’après chirurgie ouverte, mais les micro-emboles peuvent être à l’origine de cas létaux. Il faut ne pas hésiter à proposer une coloscopie devant le moindre signe d’appel.
Dr Jean-fred Warlin, JIM
Miller A et coll. : Ischemic colitis after endovascular aortoiliac aneurysm repair. A ten-year retrospective study. Arch.Surg. 2009;144(10):900-903. |
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