Ventilation Artificielle de Longue Durée
Publié par eldoctour le Novembre 14 2008 18:32:04
I - Modifications induites par la ventilation mécanique :

1.1) Sur la ventilation :

ventilation en pression positive
modification Va/Q avec bases bien ventilées et bien perfusées, sommets bien ventilés et mal perfusés
baisse CRF
baisse compliance
augmentation espace mort mécanique (tuyaux)
plus de réchauffement et humidification naturels

1.2) Sur l'hémodynamique :

VD :
baisse précharge par baisse retour veineux (PIT positives ne favorise pas retour veineux)
augmentation post-charge (augmentation résistances vasculaires pulmonaires)
bombement septum (voire gêne)
VG :
baisse précharge
baisse post-charge
pas de modification de la fonction contractile
Baisse DC (chez le normovolémique)
FC stable (chez le normovolémique)

1.3) Sur le cerveau :

autorégulation débit cérébral
HTIC
effet de CO2
effet du pH du LCR

1.4) Sur le foie :

augmentation pressions dans veines sus-hépatiques et tronc porte
perturbation biologiques modérées (car stase veineuse)
pas de retentissement de la baisse du DC

1.5) Sur le rein :

anti diurèse et baisse clairance créatinine et excrétion sodée
activation du système Rénine Angiotensine avec majoration de la sécrétion d'aldostérone

1.6) Sur les coronaires :

débit maintenu sauf si PEP importante

II - Indications de la ventilation artificielle :

Atteinte respiratoire, hypoxie, hypercapnie
Etat de choc : car consommation O2 très augmentée, ventilation spontanée ne suffit plus
septique
hémorragique majeur
Trouble de conscience : Glasgow < 9
TC
intoxication médicamenteuse
tumeur cérébral
Tétraplégique

III - Impératifs de la VA :

3.1) Augmentation de la ventilation minute :

En cas de :
fièvre
douleur
infection
acidose métabolique
agitation
effort respiratoire
surcharge en hydrate de carbone

3.2) Remplacement de la toux :

toux empêchée par la VA =>
drainage thoracique (aspiration)
soins de bouche
kiné respiratoire
contre :
atélectasie
infection

3.3) Limiter infection respiratoire :

complication majeure

IV - PEP :

4.1) Définition :

pression positive de fin d'expiration
technique de ventilation au cours de laquelle la pression des voies aériennes est maintenue au cours de l'expiration à niveau supérieur à la pression atmosphérique
peut s'appliquer à tous les modes de ventilation

4.2) Effets pulmonaires :

augmentation CRF
recrutement espace alvéolaire

4.3) Effets indésirables :

Hémodynamique :
majoration des effets hémodynamiques de la VC :
remplissage
amines vasopressives
Barotraumatisme
Effets rénaux et hormonaux : rétention hydro-sodée

4.4) Titration PEP :

gain PaO2 avec retentissement hémodynamique tolérable



V - Différents types de mode de ventilation artificielle :

5.1) VC ou Ventilation Contrôlée, VAC ou Ventilation Auto-Contrôlée :

5.1.A) Définition

support ventilatoire totale
Sont prédéterminés :
Vt
Fréq
rapport temps I/E
débit : le plus souvent constant
VAC : des cycles peuvent être déclenchés par le patient , avec le Vt réglé

5.1.B) Inconvénients :

VS impossible en VC
lutte fréquente du patient => sédation +/- curarisation
risque :
barotraumatisme
volotraumatisme si atteinte pulmonaire sous-jacent

5.1.C) Indications :

AG
coma toxique ou d'origine cérébrale
atteintes musculaires
sédation lourde

5.2) Ventilation à pression contrôlée :

5.2.A) Définition :


support ventilatoire total
sont prédéterminés:
pression max
Fréq
I/E
débit insufflation décroissant

5.2.B) Avantages :

amélioration des échanges gazeux
baisse significative des pressions d'insufflation et du niveau de PEP

5.2.C) Inconvénients :

absence de contrôle de la ventilation alvéolaire (=Vt X Fréq)
sédation indispensable

5.2.D) Indications :

atteinte pulmonaire très sévère

5.3) Ventilation à rapport I/E inversé :

5.3.A) Principe :

augmentation temps inspiratoire par rapport au temps expiratoire : rapport I/E > 1
augmentation Temps inspiratoire : meilleur recrutement alvéolaire
baisse Temps expiratoire : => PEP intrinsèque
=> amélioration échanges gazeux
=> baisse pressions de fin d'expiration et PEP extrinsèque (réglée sur la machine)

5.3.B) Inconvénient :

mode anti-physiologique => sédation importante +/- curarisation
effets cardio-vasculaires très marqués

5.4) VACI ou Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente :

5.4.A) Modalités ventilatoire :


support ventilatoire partiel ou total
autorise VS en plus des cycles de VC
si Fréq des cycles contrôlés est élevée, VS est faible, et inversement

5.4.B) Avantages :

meilleure adaptation du patient/machine
moins de sédation nécessaire
moins de conflit, le ventilateur ne peut pas insuffler quand le patient expire (mode synchrone)
méthode de sevrage

5.4.C) Inconvénients :

barotraumatisme identique à la VC
nécessite une "valve" de respirateur performante (pour le déclenchement)

5.5) AI ou Aide Inspiratoire :

5.5.A) Modalités ventilatoires :


VS donc support ventilatoire partiel
ventilateur délivre un pression positive prédétermine en réponse à un effort inspiratoire du patient
patient détermine Fréq, temps inspiratoire et son propre débit inspiratoire

5.5.B) Avantages :

confort pour le patient
baisse travail inspiratoire
baisse durée sevrage
possible en ventilation non invasive

5.5.C) Inconvénients :

absence de contrôle des volumes : nécessité alarme de volume, de Fréq et d'une ventilation d'apnée
si > 20 cmH2O : hyperinflation alvéolaire possible

5.5.D) Indications :


sevrage ventilation chez patient conscient : AI de 5 à 10 cmH2O correspond au surcroit de travail imposé par les résistances du circuit de ventilateur
REM : AI comprise entre 8 et 15 cmH2O

5.6) VS + PEP = CPAP

REM : BPAP = AI + PEP

5.6.A) Modalités ventilatoires :

support ventilatoire partiel
niveau constant de pression positive à l'inspiration et à l'expiration
valve à la demande et seuil de déclenchement

5.6.B) Avantages :

effets de la PEP
augmente CRF
baisse shunt intrapulmonaire
amélioration compliance pulmonaire

5.6.C) Inconvénient :

fatigue musculaire

5.6.D) Indications :

insuffisance respiratoire hypoxémique
sevrage : alternative à la VS sur tube en T
atélectasie

5.7) Ventilation Haute Fréquence (VHF)

Définition :

Vt : 1.5 à 5 ml/kg
Fréq : 100/min
Risque :
trapping de gaz
Indication :
intubation difficile
fistules bronchopleurales
lésion trachéale traumatique

5.8) Ventilation non invasive :

5.8.A) Modalités ventilatoire :


Déf : ventilation artificielle sans recours à l'intubation
VS avec pressions expiratoires positives (=CPAP)
ventilation assistée contrôlée (+/- intermittente)
AI (+/- PEP)
(masque faciale ou nasal (prothèse nasale adaptée au patient), embout bucal)

5.8.B) Avantage :

support ventilatoire intermittent
sevrage simplifié
évite risque de l'intubation

5.8.C) Inconvénient :

lié au masque
insufflation gastrique
difficulté de drainage des sécrétions bronchiques

5.8.D) Indications :

décompensation d'IRC
OAP cardiogénique hypercapnique
détresse respiratoire post-op, dysfonction diaphragmatique, dyspnée laryngée

5.8.E) Contre-indications :

sutures digestives récentes (et hautes)
dysfonctions viscérales multiples
hypoxémie majeure
troubles graves de la conscience

VI - Adjuvants de la ventilation artificielle :

6.1) Décubitus ventral :

DV : 4 à 6 h X 2/jour
baisse inégalités rapport ventilation/perfusion = amélioration ventilation des zones condensées
baisse effet shunt
=> sédation + curarisation

6.2) NO = Monoxyde d'Azote :

NO inhalé : vasodilatateur sélectif de la circulation pulmonaire
exerce ses effets uniquement en regard des alvéoles ventilées
améliore l'oxygénation
baisse shunt
baisse HTAP
inconvénient :
tous les patients ne sont pas répondeurs
nécessite de tester la réponse et le débit adéquat
efficacité non démontrée en terme de morbidité et de mortalité

6.3) Rinçage de l'espace mort :

Ajout par un cathéter placé au travers de la sonde d'intubation d'un débit continu (2 à 4 l/min d'O2
baisse CO2 persistant dans espace mort

6.4) Circulation extracorporelle avec ou sans extraction de CO2 :

spécialisé +++

6.5) EER :

baisse oedème

VII - Précautions :

7.1) Précautions lors de la mise en route :

branchements : O2, air; électricité
alarmes sonore de débranchement d'O2
circuit : recherche de fuite, réglage valve surpression, filtre
ventilateur : vérification fonctionnement sur ballon
vérification réglages : FiO2, PEP, I/E, seuil déclenchement
aspiration

7.2) Précaution à prendre après connexion malade-machine :

vérifier : spirométrie, pression, Fréq, limites d'alarme et leur "armement"
aspiration trachéobronchique toujours nécessaire

VIII - Surveillances :

8.1) Surveillance clinique :

apparition sueur, cyanose
thorax :
symétrie
pas de distension d'un hémithorax par rapport à l'autre
mouvements du thorax :
Fréq
amplitude
symétrie expansion thoracique
apparition signes de fatigue musculaire en mode partiel avec tirage, balancement thoraco-abdo
emphysème sous-cutané
auscultation au moindre doute
diurèse
poids/24 h

8.2) Surveillance par le monitorage :

Oxymètre de pouls : détection précoce hypoxémie
Hémodynamique :
PA
FC : augmentée si :
hypoxie
agitation
collapsus
hypercapnie
PNO => +/- TDR
hémodynamique invasive :
diagnostic EP, OAP lésionnel ou cardiogénique
évolution DC lors de la recherche de la "best PEEP"
guide remplissage vasculaire pour toutes les pathologies où atteinte pulmonaire non isolée
PetCO2 :
HTIC :

hypocapnie => vasoconstriction avec risque zones ischémiées. Administration ponctuellement pour traitement des poussées d'HTIC
hypercapnie => vasodilatation, augmentation PPC, augmentation oedème...

8.3) Surveillance du respirateur :

paramètres ventilatoires :
spirométrie expiratoire :
Vt, volume minute, ventilation effective, FR
I/E = ½
asthme, BPCO => augmentation temps expiratoire
hypoxie sévère => augmentation temps inspiratoire
plateau :
réglé en % du temps inspiré ou en temps absolu
augmente durée d'échanges au niveau des capillaire
soupir :
= inspiration forcée suivie d'une expiration forcée
=> prévention atélectasie
FiO2 : à vérifier après toute modification ponctuelle
pressions :
pression d'insufflation, pression moyenne, pression de plateau, PEP

8.4) CAT en cas de détérioration respiratoire rapide :

Vérification des pressions d'insufflation :
si diminuée :
fuite circuit
hyperventilation spontanée
si identique :
cause extra-thoracique (extra-ventilatoire)
EP
si augmentée :
Vérification pression de plateau :
si identique :
bronchospasme
crise d'asthme
encombrement
obstruction circuit
inhalation
si augmentée :
PNO
oedème pulmonaire
atélectasie
pneumopathie
auto PEP
distension abdominale
respiration asynchrone

IX - Examens complémentaires :

9.1) GDS :

PaO2, SaO2, PaCO2 : fonction du terrain, de la pathologie et du type de ventilation
pH : dépend de
PaCO2
existence ou non d'une altération rénale ou de pertes digestives

9.2) Radiologie :

9.2.A) Radio thorax :


systématique et quotidienne chez le patient intubé et ventilé
position tube au-dessus de la carène
présence de signes de
barotraumatisme
PNO
pneumomédiastin
pneumopathie
atélectasie
vacuité des plèvres
position des drains éventuels

9.2.B) Scanner thoracique :

diagnostique plus fin que radio thorax
troubles ventilation postérieures
drainage correct PNO
signes surdistention :
pneumomédiastin
surdistention alvéolaire
pneumopathie

X - Sevrage :

10.1) Critères pré-requis de sevrage :

après correction de la cause de l'épisode aiguë
arrêt sédation et curarisation depuis un certain temps
anémie corrigée
pas d'agitation, coma, encéphalopathie
pas d'alcalose métabolique
pas de dénutrition extrême (CI relative)
pas d'instabilité hémodynamique, d'hypovolémie, de choc, d'insuffisance cardiaque gauche non traitée
pas de désordre hydro-électrolytique (Na, K, P, Mg)
pas d'apport calorique en excès > 3000 kCal/j
pas de fièvre > 38.5°C, d'état ou de syndrome septique
absence de troubles graves des gaz du sang mesurés avec PEP < 5 cmH2O :
PaO2 > 60 mmHg
FiO2 < 0.4
PaCO2 < 50 mmHg

10.2) Mode de ventilation pour le sevrage :

10.2.A) VACI +/- AI :

baisse progressive de la Fréq des cycles imposés puis ou parallèlement baisse du niveau d'AI

10.2.B) VS + AI :

baisse progressive AI
mode le plus sûr
AI :
8-10 cmH2O sur tube
5 cmH2O sur trachéo
compense le travail supplémentaire lié au circuit et à la prothèse

10.2.C) VS en PEP :

pièce en T : épreuve ultime du sevrage avant extubation (de 20 min plusieurs heures)
débit < 6 l/min d'O2

10.3) Buts du sevrage, quelque soit la technique envisagée :

pas de respiration paradoxale
FR < 35/min
force inspiratoire > -25 cmH2O
Vt > 5 ml/kg
CV < 10 ml/kg
ventilation minute < 10 l/min
possibilité de doubler volontairement la ventilation minute
stabilité hémodynamique
GDS : pas d'hypoxémie, augmentation de la PaCO2 < 8 mmHg

XI - Extubation :

CAT :
FiO2 = 1 pendant 5 min pour prévenir hypoxémie
aspiration pharynx, trachée...
dégonflage ballonnet
extubation
O2 au masque
position ½ assis
tête en légère extension
Complications :
laryngospasme (à cause de la salive, sang, corps étranger près de la glotte le plus souvent)
oedème pharyngolaryngé
paralysie, dysfonctionnement des cordes vocales
troubles de la déglutition

XII - Complications de la ventilation artificielle de longue durée :

barotraumatisme :
pression télé-inspiratoire = reflet de la pression alvéolaire, détermine l'importance du barotraumatisme
=> PNO : détection précoce avec TDM (emphysème,...)
prévention :
pression de plateau le plus bas possible
Vt < 8-10 ml/kg
PEEP acceptable
baisser PEEP dès que possible, quand SpO2 remontée
volotraumatisme
pneumopathies :
+++ (40% des ventilés)
prévention :
kiné +++
aspiration
soins de bouche
entretien circuit, changement,...
position ½ assise, transat