Sujet de la discussion : MedeSpace.Net :: CAT devant un Choc Cardiogénique

Publié par medfun le 28-07-2009 20:28
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LES CATECHOLAMINES

Le choc cardiogénique associe une baisse de la pression artérielle et une diminution de la contractilité myocardique qui fera donc logiquement utiliser les catécholamines à visée inotrope et vasopressive. Néanmoins, ces catécholamines pourront avoir des effets délétères : augmentation de la post-charge, tachycardie, augmentation de la consommation d’oxygène myocardique.

L’association dopamine-dobutamine est classiquement utilisée en première intention. Néanmoins, dans notre expérience, la dopamine est une drogue qui s’avère tachycardisante et arythmogène. De plus, dans les chocs cardiogéniques graves, elle s’avère peu efficace. La dobutamine est la molécule de choix pour traiter le bas débit cardiaque, elle s’avérera souvent insuffisante pour améliorer la pression artérielle. Dans cette indication, l’adrénaline qui est une drogue à la fois inotrope et vasopressive, maniable en pré-hospitalier, apparaît comme la drogue de choix.

Dans le cadre d’une stratégie de reperfusion, l’utilisation d’une drogue inotrope et vasoconstrictrice comme l’Adrénaline est de nouveau envisagée. En effet, le but du traitement n’est plus de maintenir uniquement une pression artérielle, mais d’amener le patient vivant sur la table d’angiographie, et de lui permettre de survivre assez longtemps pour que le myocarde viable et hibernant récupère une fonction satisfaisante en cas de succès de l’angioplastie.

Pour améliorer et stabiliser la fonction cardiovasculaire dans ce tableau de choc cardiogénique, l’objectif initial est de restaurer la pression artérielle à un niveau qui devrait fournir une pression de perfusion coronaire adéquate (pression artérielle moyenne supérieure à 55 mmHg), et ceci sans vasoconstriction périphérique excessive. Ceci est un point critique si l’on veut éviter l’extension de la nécrose. La perfusion périphérique est alors temporairement sacrifiée à la perfusion myocardique. Après revascularisation et insertion d’une CPBIA, la pression artérielle remonte à un niveau acceptable. Ceci étant obtenu dans notre expérience avec des posologies de 0,25 mcg/kg/min. La dobutamine, comme agent inotrope, peut alors être introduite, ceci sous contrôle hémodynamique invasif et échocardiographique.